终结结核病 任重道远
新密市结核病防治所  靳鸿建 靳晓伟

流行现状与防治进展
    结核病危害人类已经有数千年的历史了，是伴随人类历史最长，造成人类死亡人数最多的慢性传染病。2020年，我国的结核病登记发病率为59/10万，发病人数为83万人，在30个结核病高负担国家中我国排第二位。我国结核病的死亡率为2.1/10万。我国结核病登记发病率年均下降的速度在3％左右，到2035年达到终结结核病的最终目标十分困难。因此，终结结核病，任重道远。
    在过去的30多年里，我国在控制结核病的道路上先后实施了现代结核病控制策略即DOTS策略（1991年~2005年）和遏制结核病策略（2006年~2015年），目前正在实施终结结核病策略。在实施DOTS策略期间，我国如期实现了涂阳患者治疗成功率85％、患者发现率70％和DOTS策略覆盖率100％的三大目标，得到了国际社会的广泛赞扬。在实施遏制结核病策略期间，我国提前达到了到2015年将结核病的患病率和死亡率较1990年减少50％，以及结核病发病率停止增长的目标，对全球结核病疫情的下降做出了卓越贡献。
控制目标与技术策略
    2014年5月，世界卫生大会上通过了2015年后全球结核病控制策略，策略的目标是与2015年相比，到2035年结核病死亡率下降95%、发病率下降90%（每10万人口中结核病患者少于10例），并且不再由于结核病造成家庭灾难性支出。终结结核病策略可以概括为3个支柱和4个原则。3个支柱包括：整合患者为中心的关怀和预防措施；大胆的政策和支持系统；加强研究和创新。4个原则包括：政府通过监督、评估担负监管职责；加强与社会机构、团体联合；改善促进人权、种族平等；在加强全球合作的同时，各个国家根据具体情况对策略和目标进行修订。
    为了使上述控制目标能够实现，WHO（世界卫生组织）明确了实施这些策略的10个要素：1.早期诊断结核病，普及药物敏感性检测，系统筛查接触者和高危人群；2.对包括耐药结核病在内的所有结核病患者进行治疗，同时提供患者支持；3.开展结核病与获得性免疫缺陷综合征（AIDS，即艾滋病）联合活动，并且管理并发症；4.为高危人群提供预防性治疗；5.具有充分资源用于结核病治疗和预防的政治承诺；6.社区、民间社会组织，以及公立和私立卫生保健提供者的参与；7.全民健康覆盖政策，以及患者报告、人口动态登记、药物质量与合理使用、感染控制等方面的管制框架；8.社会保护、缓解贫穷，以及针对结核病其他决定因素的行动；9.开发、研制和迅速利用新的工具、干预措施和策略；10.开展研究，以优化实施和影响，并促进创新。
早诊断早治疗是关键
    上述10个要素，标准之高，前所未有，要想达到要求，需要做大量的工作，付出艰苦的努力。以第一个要素“早期诊断结核病，普及药物敏感性检测，系统筛查接触者和高危人群”为例，一般认为，结核病超过15天才能得到确诊的为延迟诊断，所谓早期诊断结核病，标准应该是在15天内得到确诊。据2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查显示，有症状未就诊的活动性肺结核患者较2000年增加了约10％，达到了53.2％，且无可疑症状的肺结核患者比例高达43.1％。因此，早期诊断结核病还有诸多制约因素，如患者的健康意识、对结核病核心知识的了解、能不能及时就医、首诊医生的防痨意识和技术水平等。关于普及药物敏感性检测，目前河南省市级基本普及，如果普及到县级，检验设施和技术条件均需要有新的提升。关于系统筛查患者接触者和高危人群（高危人群包括65岁以上老年人、糖尿病患者、有粉尘接触史者、既往有结核病史者和有明显肺结核可疑症状者等），上述人群，占总人口的15％左右，要想系统筛查，必须有强有力的经济支持才能够落实。
    再比如要素的第二项：“对包括耐药结核病在内的所有结核病患者进行治疗，同时提供患者支持”。据我国调查结果推算，全国仅耐多药结核病患者每年就增加约12万例，每例耐多药患者全程药费和检查费约5.5万元甚至更多（河南省的计算结果），仅此一项大约需要人民币66亿元，这笔经费全部由中央财政解决目前尚有困难。比较乐观的是，耐多药患者可以从大病医疗保险报销一部分，对这些患者的治疗也会有较大帮助。关于同时提供患者支持，支持的范围应该包括交通费、营养费、误餐费、困难补助等，如果全面落实上述支持范围，仍需要大量的经济支持。
    其他8项要素，同样需要政府、财政，以及全社会的共同参与和支持才能够实现。在这里边，肺结核患者的发现和治愈是终结结核病的关键。只有把所有的结核病患者发现出来，并在结核病定点医疗机构进行登记和正规管理治疗，最终使其治愈，终结结核病的目标才有可能会完成。终结结核病甚至消灭结核病，举步维艰，困难重重，加上近几年在全球肆虐的新冠肺炎疫情，为结核病防治工作带来了许多不确定因素。
全球合作 终结结核病
    2017年11月16日，世界卫生组织在俄罗斯莫斯科举行“在可持续发展时代消除结核病：多部门共同应对”的全球部长级会议，75名部长同意在会后立即采取紧急行动。会议代表超过1000人，会议达成加强行动消除结核病的共识。
    2018年9月26日，第73届联合国大会专门召开了首次以“全球结核病防治”为主要议题的会议，会议达成的《关于防治结核病问题的政治宣言》是同时得到各国国家元首认可的结核病政治宣言，是全球为终结结核病而做出的史无前例的决心和承诺。这次会议将是我们迈向无结核病世界的“助推器”。
    同样令人鼓舞的是，2019年，由国家卫生健康委牵头，国家发展改革委等八部委共同签发了《遏制结核病行动计划（2019~2022年）》，核心目标是：到2022年，全国结核病的登记发病率降至55/10万，死亡率降至3/10万以下。为了完成这个目标，提出了六大行动：一是结核病诊疗服务质量提升行动；二是重点人群结核病防治强化行动；三是重点地区结核病扶贫攻坚行动；四是遏制耐药结核病防治行动；五是结核病科学研究和防治能力提升行动；六是全民结核病防治健康促进行动。
    近年来，我国政府加大了结核病防治的政策和经费投入力度，各级政府也投入了大量的人力和物力，加上结核病防治机构的不懈努力，到今年年底，结核病的登记发病率将达到国家预期指标。
    我们坚信，只要政府重视、落实承诺、专业努力、部门协作，全体国民掌握“咳嗽、咯痰或痰中带血应该怀疑结核病”等核心信息，打一场防治结核病的人民战争，终结结核病的目标就一定会实现。
 （本报记者杨须整理）