□王彦华

   失眠是由各种原因引起的入睡困难或睡后易醒，或睡眠轻浅多梦、重则彻夜不眠，或自觉睡眠质量差、睡眠时间不足等，导致次日的精神差，注意力下降，情绪欠佳，严重影响患者学习、工作和生活等活动。从西医的角度来说，睡眠障碍有原发性失眠、心理性失眠、生理性失眠、倒班综合征、呼吸暂停综合征；继发性失眠有甲亢、糖尿病、中风引起的睡眠障碍，以及抑郁症、强迫症、焦虑症、精神分裂症、恐怖症、躁狂发作等共病睡眠障碍性疾病。

失眠的病因

   人之寤寐由心神控制，心主神明，心为五脏六腑之大主。肝藏魂，胆主决断，如果肝血不足，或肝经出了问题，导致魂不能潜敛，也会引起睡眠障碍。脑为元神之腑，如果脑髓不足，髓海不充，则导致人睡眠轻浅。《黄帝内经》曰：“胃不和则卧不安。”可见失眠与心脑肝脾肾关系最为密切。且每因饮食不节、情志失常、劳倦思虑或病后体虚等诱发或加重。

失眠的病机  

   失眠的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。

失眠的六经辨证思路探析

   历代医家学者对失眠有过诸多理论派别和治疗方药，下面从《伤寒论》中六经的角度谈一下失眠的思路探析。
    太阳经：阳气的作用方向是从内向外宣发，是通过宣发的作用来同时实现肃降，如果太阳宣发不足就可能导致“瘀结不畅、憋闷”，阳气肃降就会出现问题，由于太阳经的阳气覆盖面是人体最大的，因此对人体宣发肃降有主导和斡旋的作用。太阳经的虚弱不足导致的失眠可以从桂枝汤中找到治疗思路。桂枝汤具有调和阴阳，加强太阳经宣发的功能。葛根汤治疗失眠理论基础与此相似。此种失眠的辨证要点，这种病患往往表现为紧张、焦虑、抑郁、有自杀倾向，表情淡薄，对事物不感兴趣，悲观厌世等。如果应用酸枣仁、龙骨、牡蛎，不仅无效反而会导致胃中不适。
    阳明经：阳明经是人体阳气升降的中枢系统，如果出现失调，也会导致失眠。阳明经的阳气运动方向是向下的，肃降为正常状态。如果阳明经堵塞或者过热过燥就会引起升降的失调而导致失眠。通常用白虎汤、承气汤、栀子豉汤等肃降阳明的方剂来治疗。如果属于轻微的虚烦虚热性失眠，则选用栀子豉汤。此经的失眠特点为时间比较短的短期性失眠，多梦噩梦、心烦、胃中烦热，多伴有口腔溃疡反复发作、大便干结等。
    少阳经：少阳经对太阳经和阳明经的运作起调节作用，因此称为少阳为枢。太阳的作用方向是从内向外宣发，因此称为太阳为开，阳明的阳气作用方向是从外向内的，因此称为阳明为合。少阳经处于太阳经、阳明经的中间，为半表半里，外能从太阳经之开，内能从阳明经之阖，它像轴，起到枢纽的作用，因此古人称作枢。很显然，如果邪气入侵少阳经也会导致阳气的开阖升降失调，导致阴气不能潜藏而引起失眠。属少阳经失眠的问题，自然是柴胡剂首选。柴胡加龙骨牡蛎汤也是笔者临床应用较多的方剂之一。此经的失眠特点为失眠伴精神紧张、恐惧发作、胃肠功能紊乱等。
    太阴经：太阴经主管运化水谷精微。水谷津液需要阳气运动来实现，人体的所有生理活动需要阳气的温煦和鼓舞。如果阳气不足，人体的水液代谢失常，过于肥胖的人经常会因水液滞留人体变成痰饮，痰饮和不能良好吸收消化的食物堆积在身体内产生瘀结之热，均会影响人体内阴阳转化和气机升降而导致失眠。另外，脾阳不足也会影响脾之统管津液上承滋养胃土，胃热导致胃火上浮。这种类型的失眠常伴有小腹冷痛，月经不调，口唇干燥，失眠常年不愈。常用的琥珀、朱砂、酸枣仁、龙骨牡蛎这类药物仍不适合。主要以附子理中汤和四逆汤为治疗思路，不同的是肥胖痰饮型体质应同时考虑利水利湿情况，当水湿沉积明显时，可应用真武汤。
    少阴经：太阴经的功能更像人体的湖泊和海洋，专门对水液进行代谢和处理，《伤寒论》在区别太阴经寒化和少阴经寒化时有一个非常典型的区别，即太阴经寒化口不渴，少阴经寒化会口渴，口渴的症状提示少阴经系统阳气不足不能有效运化水液而口渴。当水液不能蒸腾到心肺和头面部时经常会产生上部的头面“火”症，上焦得不到津血的滋养，阳气也不能有效潜降而失眠。另外，因为津血匮乏，阴不制阳，阴血不能滋养人体也会引发阳虚性失眠，治疗以四逆汤为典型代表，回阳升陷汤亦效佳。
    厥阴经：厥阴肝经在五行中属木，木对应春天温暖生长生发的特点，因此厥阴经的特点是“阴中含阳”，因为心火叫君火，当厥阴经的生长之气被寒邪作用抑制的时候，相火郁而不能条达，出现热证。厥阴经失眠的典型特点就是后半夜容易醒，尤其以1时~3时为多。对于以寒为主、寒热交杂的阳虚型失眠，治疗以乌梅丸为主导思路，对于肝血匮乏的厥阴经阴虚为主要特征的失眠，可从小建中汤和炙甘草汤的思路去考虑。

总 结

   通过六经辨证及其传变规律，可以看到失眠在六经中的每经都有，它们之间往往相互影响，阳经为标，阴经为本。阳经出现的失眠，往往阴经里气不足在起主导作用。太阴经和少阴经关系密切，因此后世医家称之为先天后天，后天可以补先天。临床上经常太阴经和少阴经同治，补火生土。可知开阖枢之间的相互关系对于失眠的症治有很大相关性。不管失眠是在哪经出现，只要辨准六经和失眠的关系，疗效则佳。
     （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）