癌痛微创治疗要趁早
□谢广伦

   癌痛是癌性疼痛的简称，是由癌症局部浸润、压迫器官和产生致痛因子造成的。与普通疼痛相比，癌痛具有以下4个特点：疼痛比较剧烈，持续时间比较长，伴有心理变化（紧张、焦虑、失眠、抑郁、情绪低落、绝望），疼痛原因复杂。癌痛会严重影响患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。
    癌痛的病因主要有以下几种：1.肿瘤压迫附近的神经根或主干，或直接长在神经主干上。2.肝、脾等器官的肿瘤迅速生长，器官表面的包膜被牵拉，刺激膜内的痛觉神经末梢。3.晚期肿瘤扩散后侵犯、破坏神经。4.食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤向管腔内生长，阻塞管腔，引起梗阻。5.肿瘤破裂引起出血及穿孔。6.肿瘤破溃感染引起周围组织坏死、水肿，释放致痛因子。7.肿瘤侵犯血管，形成阻塞，导致局部缺血、缺氧。
    癌痛微创治疗创伤非常小，穿刺之后连针眼都看不见。这种创伤对癌症患者来说是完全可以接受的。只要癌症患者能够活动，能够侧躺，癌痛微创治疗就能够进行，风险非常小，效果也非常好。因此，对于一些难治性癌痛患者，或者微创治疗预期效果比药物控制效果更好的患者，建议早进行。越早进行癌痛微创治疗，患者获益就越大。

   上一周，我本来预备做5台微创镇痛手术，实际上只做了3台。做了手术的患者，疼痛控制非常好。有两个患者没有做成手术，一个是因为骨转移疼痛剧烈，无法保持手术体位，且存在大量胸腔积液，正在进行支持性治疗，但尚有手术机会；另一个有微创镇痛的绝对适应证：重度疼痛，整夜睡不着，生活质量低下，而且服用大剂量阿片类药物（每日应用超过500毫克吗啡当量）控制效果不佳，但是，因为并发肺部严重感染，同时长期进行肿瘤治疗导致骨髓抑制，血小板只有2万（属于手术禁忌证），基本上失去微创镇痛的机会。对这个失去微创镇痛机会的患者，预测他的生存期只有1个月左右。很遗憾，尽管我们会尽力而为，他依然有可能痛苦地度过最后的岁月，因为最佳治疗方案已经无法执行。
    实际上，这个患者本来不应该这么痛苦。3个月前，患者家属就找到我，就患者的情况进行咨询。当时，患者是胰腺癌伴腹膜后转移和骨转移，疼痛剧烈，每日吗啡用量已经达到100毫克，但是疼痛依然控制效果不理想，还伴有便秘等不良反应。考虑到患者是晚期胰腺癌，对其进行后续治疗，止痛药物用得越来越多。因此，我建议患者尽早进行鞘内镇痛，控制疼痛。这种镇痛技术具有止痛效果好、不良反应少，能够在提高止痛效果的同时，减轻患者的恶心、呕吐和便秘等症状。
    我反复和患者及其家属沟通，他们依然顾虑重重。患者说：“我听别的医生说，微创治疗是第四阶梯治疗，是在药物治疗没办法的时候才用的，我现在感觉增加剂量还有效果。能不能增加止痛药物的剂量，不做微创手术？”
    “我现在体质不好，做了这个手术会不会体质更差，影响治疗肿瘤？”
    “我现在经济条件不好，做不了那种十几万元的全植入镇痛手术，但这一万多元的半植入，我又要天天携带一个镇痛泵，太麻烦了，影响生活质量。”
    我告诉他，微创镇痛手术是患者有适应证就要做，等药物治疗无效了，可能患者就没有机会做微创镇痛手术了，早做早受益；我告诉他，这个治疗虽然以手术的方式进行，但是创伤小，做完之后镇痛效果较好，不良反应较少，身体恢复较好，更有利于后续肿瘤治疗；我告诉他，与遭受疼痛的折磨相比，携带一个镇痛泵只是不方便而已，但生活质量会比单纯药物治疗好得多；我告诉他，如果后续肿瘤治疗出现奇迹，肿瘤缩小，疼痛减轻，可以随时撤掉镇痛泵……可说一千道一万，患者就是不愿意。没有办法，我只能根据他的情况调整止痛药物的剂量，并处理好并发症。患者的疼痛得到控制，一般情况改善，不良反应减轻，继续治疗肿瘤。当时，他的止痛药物剂量换算为吗啡，每日近200毫克。
    如同我预料得那样，胰腺癌晚期，肿瘤控制非常不易，3个月的肿瘤治疗，患者又花费了几万元，肿瘤不但没有缩小，而且腹膜后转移和骨转移越来越大，疼痛越来越严重，生活质量越来越差。这时，患者和家属又找到我，说终于想通了，准备做鞘内镇痛。然而，患者的身体状况太差了，鞘内镇痛的禁忌证也出来了：骨髓抑制、全身感染并发发热，已经没有微创手术的机会了。患者这时候后悔莫及，可后悔又有什么用呢？

   这个患者不是个例。在河南省肿瘤医院，每个月都会有好几个患者，开始有适应证，医生建议做微创镇痛手术，但患者或家属以各种原因拒绝。等到实在没办法想做的时候，对运气好的，我们会想尽办法对其进行支持性治疗。有的进行支持性治疗后，获得了机会，能够无痛苦地生活下去；但是，有的患者失去了最佳治疗时机，在以后的岁月里痛苦不堪。
    很多人认为，对于癌痛患者，微创镇痛是第四阶梯治疗，是在药物治疗无效的时候应用的。实际上，这是一种过时观念。随着微创镇痛治疗的广泛应用，越来越多的证据表明，如果有微创镇痛适应证，癌痛患者越早进行微创镇痛治疗，疼痛控制效果越好，生活质量越高，阿片类止痛药物用量越少。更重要的是，由于生活质量更高，患者免疫力更强，生存时间与单纯药物治疗相比也更长！
    那么，癌痛患者在什么情况下需要尽早进行微创镇痛治疗呢？

   预计微创镇痛治疗后，与单纯药物治疗相比，患者的生活质量更高，不良反应更少，止痛效果更好

   胰腺癌、胆管癌等癌症患者有上腹痛的时候，天天应用止痛药物可能效果不佳，疼痛控制效果不理想，不良反应也较严重。
    如果对他们这类患者实施腹腔神经丛毁损术，那么，可能在不用任何药物的情况下就可以控制疼痛，创伤也非常小。

   预计微创镇痛治疗可以更好地恢复患者的某些功能，提高生活质量

   胸椎腰椎骨转移导致剧烈胸背痛或腰痛的患者，如果有进行经皮椎体成形术（能增强椎体的强度和稳定性）的机会，在微创镇痛治疗后，可能从原本躺在床上连翻身都不行，转变为可下地行走。

   应用阿片类止痛药物剂量过大

   每日应用止痛药物的剂量换算为吗啡大于200毫克的患者（相当于每天100毫克奥施康定、200毫克美施康定，或者4贴芬太尼透皮贴），这样大剂量应用止痛药物，说明阿片类止痛药物治疗效果不佳；同时，大剂量阿片类药物不但会增加便秘等不良反应的发生率，还有导致肠梗阻的可能。相关研究表明，大剂量阿片类药物会降低肿瘤患者的免疫力，影响后续肿瘤治疗。对于这样的患者，早期进行鞘内镇痛等微创镇痛治疗，会明显减轻痛苦，提高生活质量。更重要的是，早期实施，意味着长久止痛有了保障（鞘内镇痛可以长期应用，全植入的使用期限可达10年以上，能够一直应用到患者去世）。

    阿片类药物剂量不大，但由于个体原因，患者对不良反应无法忍受

   虽然每天只用了20毫克奥施康定（相当于40毫克吗啡），但是患者恶心、呕吐严重，或者便秘症状无法减轻，即使应用止吐药物或者通便药物也效果不好。
    对于这种患者，如果有适应证的话，应该尽早进行微创镇痛治疗。这样做，可以在提高止痛效果的同时，让患者不再应用阿片类药物，减少不良反应，缓解痛苦。

   目前药物治疗剂量不算太大（比如换算为吗啡每日只有80毫克），但肿瘤治疗效果不佳或者进展较快，预计后续止痛药物会用得越来越多，患者的体质也会越来越差

   对这样的患者，要尽早进行鞘内镇痛；否则，一旦应用止痛药物控制不好，而患者又由于某种禁忌证不能进行手术治疗（比如全身感染、血小板低下、不能侧躺保持手术体位、肺部转移、感染或心衰导致不能平卧等），就只能遭受疼痛的折磨，到时候后悔也没有办法。
    总而言之，对于癌痛患者，微创镇痛并不是只能在药物治疗没有办法的情况下应用，而是应该在有适应证的情况下尽早应用。只有这样，患者才能更好地控制疼痛，减少并发症，提高生活质量。

（作者供职于河南省肿瘤医院）