儿童暴发性心肌炎的诊治策略
□田运娇  周福军

暴发性心肌炎是由不同原因和不同发病机制（如病毒、细菌、毒素和自身免疫反应等）引起的具有共同临床表现的一组疾病，常表现为急性心力衰竭、心源性休克或致死性心律失常，后者可发生阿-斯综合征。儿童暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，病毒包括肠病毒、腺病毒、细小病毒等。暴发性心肌炎具有起病急、进展快、表现多样、病死率高等特点，早期诊断及积极治疗是抢救成功的关键。

病理特点

1.儿童暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，累及心脏的主要机制是细胞介导的免疫反应，而不仅仅是病毒复制造成的心肌损伤。
 2.发生炎症的心肌柔软、松弛、苍白、肉眼可见瘢痕形成。用显微镜观察，可以发现，急性期有浆细胞、单核细胞和一些嗜酸性粒细胞浸润，后期可见巨细胞浸润。

诊断

暴发性心肌炎在儿童时期常见，临床表现多样，多以呕吐、腹痛等消化系统的表现或抽搐、晕厥等神经系统表现为首发症状，因为临床表现不典型，且发病隐匿，极易漏诊、误诊。如果出现严重血流动力学障碍或以心外症状首发，但又有难以解释的精神萎靡，需要高度警惕暴发性心肌炎可能。早期诊断暴发性心肌炎需要进行综合分析病原学检测结果、血清学指标、心电图检查结果、超声心动图检查结果、心脏磁共振成像（CMR）检查结果以及心内膜活检结果等。
    病原学检测  包括血清病毒抗体检测、PCR（聚合酶链式反应）病毒基因检测等。
    血清学指标  血清心肌酶谱及心肌损伤标志物是诊断暴发性心肌炎的重要指标。
    心电图  研究结果发现，暴发性心肌炎患儿心电图的改变早于酶学改变，可作为早期筛查工具。通常认为ST-T改变（一种对于心电图异常状况的常用描述）及房室传导阻滞（AVB）在心肌炎中较为常见，而酷似急性心肌梗死样心电图表现提示病情严重，需要高度警惕。
    超声心动图  早期超声心动图改变无明显特异性，主要用于评估心脏功能及排除其他原因导致的心力衰竭。暴发性心肌炎患儿的超声心动图通常表现为室壁运动减弱、左心室功能减退、左心室射血分数下降以及瓣膜反流等。
    心脏磁共振成像  相关治疗建议提出，心脏磁共振成像呈典型心肌炎症表现是指具备以下3项中至少2项：
    1.提示心肌水肿：T2加权像显示局限性或弥漫性高信号；2.提示心肌充血及毛细血管渗漏：T1加权像显示早期钆增强；3.提示心肌坏死和纤维化：T1加权像显示至少1处非缺血区域分布的局限性晚期延迟钆增强。由于暴发性心肌炎的病灶范围更广，故心脏磁共振成像检查在暴发性心肌炎的诊断中灵敏度应明显高于普通病毒性心肌炎。
    心内膜活检  尽管心内膜活检仍作为诊断心肌炎的“金标准”，但在儿科领域，由于设备及技术的缺乏、操作本身的风险及并发症以及低灵敏度等因素，目前尚难以推广。

治疗

对症支持治疗
    包括限制活动、吸氧、应用大剂量维生素C抗氧化、营养心肌、纠正酸碱代谢及电解质紊乱、抗凝、抗休克、纠正心力衰竭、抗心律失常等治疗。
    治疗心力衰竭的药物包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、正性肌力药物洋地黄（地高辛）和血管活性药物（多巴酚丁胺和多巴胺）等。但是，应用洋地黄药物时需要慎重，因为心肌炎可增加对洋地黄的敏感性，剂量不宜过大。有症状或持续室性心律失常患者应积极治疗，快速型心律失常患者选择胺碘酮药物治疗较为安全；缓慢型心律失常患者可应用异丙肾上腺素（一种β受体激动剂，用于支气管哮喘及心脏房室传导阻滞）或阿托品提高心率。对于出现高度或Ⅲ度房室传导阻滞患者和阿-斯综合征反复发作患者，可考虑安装临时起搏器。
    抗病毒治疗
    这种治疗作用为抑制病毒蛋白质的合成，抑制及分离病毒的RNA（核糖核酸）和DNA（脱氧核糖核酸）的复制。
    对于肠病毒和腺病毒感染患者，研究发现，干扰素治疗效果较好，避免炎症对心肌的进一步损害；对巨细胞病毒感染患者，可使用更昔洛韦。
    免疫调节治疗
    1.大剂量的丙种球蛋白（IVIG）  丙种球蛋白包含多价抗原特异性免疫球蛋白G抗体，具有抗病毒抗原和抗细菌抗原的双重功能，广泛用于重症病例。
    2.肾上腺皮质激素  在暴发性心肌炎治疗中，免疫抑制剂的使用仍存在较大争议。存在争议的原因是：免疫抑制剂可抑制心肌的免疫损害，但是免疫抑制剂又使全身免疫应答受到抑制，导致机体免疫力下降和病毒的扩散，从而加重心肌损伤。鉴于以上原因，暴发性心肌炎患儿是否使用免疫抑制剂，以及免疫抑制剂的剂量和应用时机的把握尤为关键。
    越来越多的国内外临床研究结果发现，早期大剂量肾上腺皮质激素的应用对暴发性心肌炎患儿有效，可减轻心肌病变，改善心脏功能，降低病死率。病毒检测结果阴性而心脏反应性自身抗体阳性的患儿，应用免疫抑制剂治疗，获益更多。
    生命支持治疗
    目前，对于暴发性心肌炎仍无特效药物，传统的药物治疗有时难以奏效，而机械循环辅助治疗的开展，给暴发性心肌炎的治疗带来了希望，成为救治暴发性心肌炎患儿的可靠手段。机械循环辅助治疗主要包括经主动脉内球囊反搏（IABP）、经皮心肺支持系统（PCPS）、左心室辅助装置（LVAD）、双心室辅助装置（Bi-VAD）和体外膜肺氧合（ECMO）。在儿童暴发性心肌炎的治疗中，ECMO被认为是目前最有效的手段。ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和心泵，分别起到人工肺和人工心脏的作用，它的应用使病变的心肌得以休息，从而使患儿度过急性炎症期。
    自20世纪70年代起，随着ECMO技术的不断成熟和完善，ECMO救治暴发性心肌炎患儿的成功率也随之升高，但是仍有部分患儿需要进行心脏移植手术，甚至这样做也不能逆转预后。综合目前对于ECMO治疗暴发性心肌炎临床病例的研究结果，可以发现，ECMO上机及撤机时机的把握、预防和降低并发症的出现是ECMO治疗成功的关键。关于ECMO治疗难治性心源性休克的研究结果发现，ECMO启动时间是院内病死率的最主要独立危险因素，启动ECMO时间越早，治疗成功率越高。虽然机械循环辅助治疗可持续几天、几周甚至几个月，但是已有相当的研究结果表明，ECMO支持治疗的时间越长，预后越差。体外生命支持组织登记的相关数据显示，ECMO支持时间超过12.5天后，死亡率逐渐上升，故ECMO不作为长期支持治疗的手段。
    另外，肾衰竭作为多器官功能衰竭的一部分，显著影响患儿的预后，目前认为ECMO联合持续肾脏替代治疗（CRRT）是一种有效的治疗措施，可提高抢救的成功率。
    其他治疗
    疫苗接种、抗胸腺细胞免疫球蛋白治疗、诱导特异性自身抗原的免疫耐受、IL-1（白介素1）阻滞剂等均对治疗暴发性心肌炎有一定帮助，特别是IL-1阻滞剂，临床试验结果和相关证据均表明它可有效对抗心肌炎症反应和心肌收缩功能异常，为未来心肌炎的治疗带来希望和更多的选择。

总结

儿童暴发性心肌炎是一类严重威胁儿童生命的疾病，临床医生根据患儿的临床表现短时间做出正确诊断、准确评估病情是抢救成功的关键。
    儿童暴发性心肌炎有3种类型：休克型，以心源性休克为主要表现，患儿没有意识；阿-斯型，患儿以抽搐为主要表现；心衰型，患儿走不了路，有水肿等表现。
    对临床疑似心肌炎患儿，医生需要进行病原学检测、血清学指标、心电图、超声心动图、心脏磁共振成像等检查，并根据检查结果进行综合分析。目前，心脏磁共振成像这种检查手段越来越受到重视。而综合治疗和全身各个器官的监测并加以保护是抢救成功的主要原因，维持心排血量的正常以保证组织灌注，积极治疗心功能不全预防循环系统的衰竭是治疗的主要目标。

（作者供职于新乡医学院第一附属医院）