□闻善乐

   月骨周围性腕骨背侧脱位（简称月周背侧脱位）的损伤机制与月周背侧半脱位基本相同，只是致伤暴力更大一些。即在腕关节强度背伸着地时，中腕关节向后上方全移位，同时舟骨则呈旋转性半脱位，当然舟月与月三骨间韧带也相继断裂，从而导致了除月骨仍与桡骨保持正常关系外，其余腕骨呈整体性脱向月骨的后上方，这就是月周背侧脱位的基本定义。
    本病的主要病理改变，是以相关的腕骨间韧带与头状骨掌侧韧带的损伤为基础，且可并发尺骨茎突、桡骨茎突、三角骨及豆骨的撕脱伤，在个别情况下，如兼有桡偏伤力时，尚可使桡骨茎突基底部被撞击而骨折。如暴力向上传递，尚可导致桡骨背侧缘、下尺桡关节及近侧其他骨关节损伤等。当发生月周背侧脱位后，月骨由原来半脱位状时，其后缘所承受的纵向压力立即消失，使回缩的后缘弹起而复原（月骨呈中立位），月骨的掌、背侧韧带又处于正常的均衡状态，此种类型在月周背侧脱位中仅占少部分。对此笔者称之为“静态性月周背侧脱位”，但在多数情况下，当月周背侧发生脱位后，由于腕之前后径的增宽，导致了腕韧带张力增大，并对脱位的腕骨产生了强大的约束力和挤压力，从而使脱向背侧的腕骨，尤其是头状骨，由月骨的背侧向掌侧起到推挤作用，致使上述的静态随即被打破，并迫使月骨在原处呈额状轴向掌侧轻度转动（即月骨的后缘向远侧略显撬起），它的远侧凹面则略向前侧倾斜，并使头状骨对它的挤压缓解，此时月骨的掌侧韧带松弛而背侧韧带紧张，呈现了与月周背侧半脱位时相反的局面。但月骨的近侧裸面大部仍与桡骨远端相接触，此种病变笔者称之为“动态性月周背侧脱位”。
    诊断：月周背侧脱位在临床上常有误诊、漏诊者。而本病的临床症状较半脱位更为突出，腕之前后径的增厚更为明显，腕背侧可触到脱位的腕骨，腕掌侧亦可触到月骨的掌侧缘，腕关节不稳现象更重，且多具有明显的正中神经受压症状（即桡侧三个半指感觉异常），对个别正中神经症状不明显者，只要对患手做一牵伸试验，即可呈现出阳性体征。因此，凡具有腕部外伤史，并具有上述症状者，应首先考虑有月周脱位或月骨脱位的可能。最后必须进行X线检查方能确诊。
    腕关节正位片见腕骨间关节紊乱，间隙不清，腕关节高度变低。在部分病例中，月骨仍保持着正常四边形（即静态性），但在多数情况下，月骨因向掌侧轻度旋转而呈三角形影像（即动态性），而桡月关节则基本正常。对月骨这种三角形影像，在过去文献中曾被描述为月骨脱位所独有，现在看来并非如此。舟状骨则毫无例外地显现着程度不同的旋转性半脱位，且表现为两种形式：1.舟骨显露充分，有似正常腕关节的旋后位——舟骨特殊位，舟月骨间略有重叠影。2.舟骨显露不充分，舟骨轴向重叠变短，舟月与舟桡骨间出现分离。有时尚可见有尺骨茎突、桡骨茎突或三角骨撕脱骨折与豆三关节脱位，以及下尺桡关节损伤等。
    腕关节侧位片，最明显的影像是月骨与桡骨的关节基本正常，而头状骨伴随其余腕骨脱向月骨的背侧，致桡、月、头三者的共同轴线失常。头状骨基底接近于桡骨背侧缘，甚至与其相重叠。个别有桡骨背侧缘骨折。月骨的远侧凹面空虚，该关节面可呈中立位（即静态性），亦可向掌侧略呈斜位，月桡关节基本正常（即动态性）。由于舟骨的旋转性半脱位，所以桡舟骨角可呈60度~90度（垂直状舟骨）。
    国外专家曾指出，在早期诊断中要区别的关键是：舟骨是否有旋转性半脱位；远排腕骨是否向背侧或掌侧移位。这些差别标志着不同的损伤方式，有利于分类与处理。
    治疗：月骨周围性腕骨背侧脱位，系关节内复杂的以韧带损伤为基础的病变，应及早治疗以利韧带愈合，方可使复位后的腕关节得以稳定，因而对新发病例应及时进行闭合复位，这种无损伤性疗法，效果肯定是好的。对一周内的病例，一般认为复位多无问题，如超过2周则复位不易，而陈旧性病例，即使施行手术，复位也不太容易。有时尽管做了复位术，但患腕的功能也很难完全恢复。
    闭合复位术对伤后1周~2周的病例，闭合复位法应为首选，其手法如下：
    在臂丛神经阻滞麻醉下，将患肢前置于旋前位，一助手固定前臂下端。如为静态性月周背侧脱位，术者可面对患者，两手紧握患腕，两拇指紧扣于脱向背侧的腕骨上（尤其是头状骨的基底部），而后强力向远侧牵拉同时向掌侧弯曲，一般多可复位。如为动态性月周背侧脱位，复位时第一助手仍握持前臂下段，第二助手握持手掌部，术者背向患者，两手拇指置于脱向背侧腕骨的近端，其余手指环抱腕前，以保护好已经向前倾斜的月骨。然后两助手做对抗牵引，并将患腕略背伸，术者两拇指用力推脱位的腕骨向远侧，从而迫使脱位腕骨（尤其是头状骨基底部）能滑过月骨的背侧缘，此时第二助手在保持牵引的状态下掌屈患腕，这样月周腕骨脱位即可获得复位。复位时常有一滑动感，腕之畸形随即消失，原神经受压症状相继缓解。
    对动态性月周背侧脱位，由于月周背侧韧带处于张力状态，因而在上述闭合手法复位过程中，保护好月骨背侧韧带尤为重要，否则一旦该韧带发生断裂，则月骨将由月周脱位而发展成为月骨脱位。当然若复位手法用力不足，亦可表现为月周脱位复位不全现象——月周背侧半脱位。
    当月周背侧脱位获得复位后，原腕部一些撕脱骨折多可相继复位；舟骨旋转性半脱位多数亦可相继复位。对少数舟月骨间仍有分离的病例，必须及时加以处理，切勿忽视，否则将会导致腕关节不稳症。
    月周脱位复位的标志：1.头状骨应达到良好的嵌合，以恢复桡、月、头三者的生理轴线与正常的“三C”关系。2.舟月骨间关系应恢复正常，即舟骨应避免有任何旋转性半脱位现象的存在。复位后患腕固定于稍屈曲或中立位，至2周时患腕固定于背伸功能位，再固定3周~4周即可。在固定期间应注意患侧手指各关节的自动活动。当解除固定后，应加强患腕的功能锻炼，以达全面康复的目的。对复位后的腕关节要定期进行放射学检查，防止出现腕背伸镶嵌不稳（月骨半脱位）以及再发性舟骨旋转半脱位，对个别不稳者可辅以经皮克氏针内固定。
    值得一提的是，尽管有对陈旧性病例进行闭合复位而成功的报道，但这类患者的患腕均不同程度存在着血肿机化和组织粘连的挛缩，甚至有骨萎缩等病理改变。若在这种条件下勉强施行闭合复位，其所施加的力量将会造成腕部组织的继发性损伤，或呈现复位不完全而致患腕严重不稳，故应持慎重的态度，对此可考虑行开放复位术。
    按语：月骨周围性背侧脱位在临床上较为少见，常有误诊漏诊。本病的临床症状较半脱位更为突出，腕之前后径的增宽增厚更为明显，关节严重不稳，多具有明显的正中神经受压症状，对个别正中神经症状不明显者，只要对患手做一牵伸试验，即可呈现出阳性体征，凡具有腕部的病史并具有上述症状者，应首先考虑有此病发生的可能，最后进行X线拍片确诊，治疗可分闭合复位及开放复位。
 （作者为全国名老中医）