厘清逍遥散应用规律
以指导临床
□毛峥嵘

   逍遥散，出自宋代陈师文（医官）等所编著的《太平惠民和剂局方》（以下简称《和剂局方》），沿用至今已近千年，几乎内科、妇科以及疑难杂病等都会用到它。
    为了加深对逍遥散的理解，本文试从方名谈起，探其源流，以便更好地理解之，应用之。

何为逍遥

   逍遥二字，最早见于《诗经·清人》篇，诗中有“二矛重乔，河上乎逍遥”这句话，它是写将士们手持装饰着野鸡毛的长矛，在河上逍遥闲逛。而留给世人影响最深的是《庄子·逍遥游》，书中有“今之有大树，患其无用，何不树之于无何有之乡，广莫之野，彷徨乎无为其侧，逍遥乎寝卧于下”的文字记载。这充分说明逍遥的本义是悠然自得，没有什么约束。逍遥游就是自由自在，无拘无束的活动。
    逍遥二字的对应词是抑郁，而抑郁是指人的心情不愉快、郁闷。《汉书·谷永传》记载：“故抑郁于家，不得舒愤。”中医学将这种心理状态称为肝郁，或肝气郁结。解除肝郁的首选方法是对患者进行心理调解。中医素有“百病皆生于气”“气为百病之源”之说，清代著名医学家黄元御撰写的《四圣心源》中有“风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也”的文字记载。对此，有关学者指出，“肝为五脏之贼”“五脏之病肝为先”。这充分说明解除抑郁，必须将心理调整、疏调肝郁放到第一位。在此基础上，针对由肝郁所形成的病证，赋予方药治疗，将会收到事半功倍之效果。而逍遥散正是针对这种抑郁病证所设立的首选方药。

何为逍遥散

   宋代医家借鉴庄子逍遥思想的意境，以喻方药之功效，冀抑郁者在得到心理调节的同时，辅以药物疏解肝郁，使患者从抑郁困境中得到解脱，恢复到逍遥自在的心态。而将逍遥二字作为方剂名称者首推《和剂局方》，后世医家对逍遥散的加减化裁，均以此方为基础，至今仍在不断研讨、实践中。
    逍遥散原方为：炙甘草、当归、茯苓、白芍、白术、柴胡。将其同煎，去渣热服，不拘时候。本方记载于《和剂局方》卷之九“治妇人诸疾”篇，所治疗疾病为：血虚劳倦、五心烦热、肢体疼痛、头目昏重、心忪颊赤、口燥咽干、发热盗汗、减食嗜卧、脐腹胀痛、寒热如疟；又可治疗妇女血弱阴虚、痰嗽潮热、肌体羸瘦等。
    本方证系由肝郁不解，郁而生热，血热内伏，气逆犯脾，导致肝脾不和之证。治疗法则以疏肝气、养阴血、健脾胃为原则。肝脏“体阴用阳”，凡病者多“体不足而用有余”。故方中以柴胡疏肝解郁，以顺其条达之性；当归、白芍养血柔肝，补肝体而和肝用；白术、茯苓健脾益气；炙甘草缓肝急以止痛；薄荷助柴胡疏肝解郁。诸药合用，肝脾同治，气血兼顾，肝阴足则内热除，肝气疏则脾胃和，实为疏肝养肝、健脾和中之良方。
    有学者认为，逍遥散源于东汉末年著名医学家张仲景的四逆散与当归芍药散两方。四逆散以疏肝为主，柔肝为次；当归芍药散以养肝柔肝为主，健脾渗湿为次。逍遥散则综合了两方的功效，可谓经方的继承方、发挥方，为时方中最为常用的方药，广泛应用于内科、妇科、眼科等科疾病。

逍遥散历代医家方解

   虽然逍遥散记载于《和剂局方》“治妇人诸疾”篇，但其治疗范围并不仅限于妇科疾病。成书于清代康熙年间的《医方集解》（明代医家赵献可撰写）一书，是一部非常有影响的方剂专著。该书中将逍遥散归入和解剂，这就扩大了逍遥散的应用范围，凡是需要和解的疾病都可以用逍遥散治之。与《医方集解》同时问世的《医贯》一书，在论及郁证时认为，“木郁则火亦郁于木中矣。不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁。五行相因，自然之理。唯其相因也，予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方者何？逍遥散是也。”又认为，“凡寒热往来，似疟非疟，恶寒发热，呕吐，吞酸嘈杂，小腹胀闷，头晕盗汗，黄疸瘟疫，疝气飧泻等证，皆为对证之方，以逍遥散加减出入，无不获效。”赵献可所谓因木郁导致诸郁，其治木郁，使肝胆之气舒展，则诸郁自解，并将逍遥散列为治疗木郁之首剂。这种观点被后世医家所认可并引用。
    清代医家吴谦在《医宗金鉴》“删补名医方论”中论及逍遥散时说，“治肝家血虚火旺……妇人经水不调，脉弦大而虚”。该书认为，肝性急而善怒，其气易郁，上郁则头眩、耳鸣、目赤，中郁则胸胁胀满或吞酸，下郁则少腹痛且溲溺不利。何方适宜？逍遥散也。方中柴胡一味药，遂其曲直之性，畅达木郁，故名逍遥矣。
    清代名医吴仪洛编撰的《成方切用》一书出版。他将朱丹溪所拟定的越鞠丸与逍遥散进行比较，认为“越鞠之川芎，即逍遥之归芍也；越鞠之苍术，即逍遥之白术也；越鞠之神曲，即逍遥之陈皮也（逍遥散中无陈皮）；越鞠之香附，即逍遥之柴胡也；越鞠之栀子，即逍遥之加味也。但越鞠峻而逍遥则和矣；越鞠燥而逍遥则润矣”。这说明逍遥散与越鞠丸相比，更适宜治疗郁证。
    清代末年，医家张秉成在所著《成方便读》中论述逍遥散时，这样认为，“此方……以顺肝之性，而使之不郁。如是则六淫七情之邪皆治，而前证岂有不愈哉。”他所说的“顺肝之性”，有3个方面：一是调肝之气；二是养肝之血；三是培土扶木。这实际是顺肝之性（如柴胡、薄荷、生姜），扶肝之体（如当归、白芍），安肝之宅（如茯苓、白术、甘草），体充实则功用和，性安顺则无郁生，得以滋养。分析逍遥散的八味药，正合以上3个方面之性能。
    后人在运用逍遥散时，多为原方加味，很少用原方减味的。这也说明原方之配伍与临床肝郁脾虚证是相吻合的。

古今医家对逍遥散的应用发挥

   清代医家高鼓峰在《医宗己任编》中，写了一首黑逍遥散方，其组成为逍遥散加熟地。其功效为养血疏肝、健脾和中。其主治因肝郁血虚、脾胃不和所致的胁痛头眩，胃脘疼痛，以及妇人郁怒伤肝，致血妄行，赤白淫闭等。
    清代名医江笔花在《笔花医镜》中这样论述，认为“女科除外感内伤外，不外血虚与肝郁，所以治疗女科病，四物、逍遥二方，首当考虑”。他把逍遥散作为妇科病的首选方之一，这是对逍遥散功效的推崇，不是划定范围。
    近代著名中医学家秦伯未治疗肝硬化，以调理肝脾为基本方法，而最基本的方剂当推逍遥散。这个方剂可以用于肝硬化早期治疗，也能用来善后，随证加减，即可以贯穿在肝硬化过程的全部治法之内。
    现代中医学家蒲辅周认为，逍遥散疏肝解郁，健脾和营，疗效明显。他以丹栀逍遥散治疗肝郁证高血压病、胸膜炎以及颈淋巴结核，依病分别加入决明子、夏枯草、珍珠母、青皮、郁金等，效果满意。
    著名中医学家、方剂学专家王绵之认为，逍遥散具有从3个环节调整脏腑功能的特点：即调节肝郁、血虚、脾虚。当归为第一君药，白芍为第二君药；臣药是茯苓、白术；而丹栀逍遥散可以清解三焦之郁火，是对逍遥散的发展。
    出身于七代世医的赵清理先生，遵照“万寿堂”祖训，善解郁证，对逍遥散运用娴熟，家传逍遥散活用的方子就有70首之多，堪称运用逍遥散之大家。
    近年来，有关医家对逍遥散的临床运用领域进行了拓展性研究。研究证实，逍遥散对精神系统、消化系统、内分泌系统、妇科疾病等，均有良效。很多专家学者对其组成、功用、药理、剂型等进行了深入研究，还有人观察逍遥丸对亚健康人群疲劳改善及对细胞免疫功能的影响。研究结果显示，不论是在改善亚健康量表还是改善疲劳状态等方面，逍遥丸均显示出明显优势。
    从临床角度来看，只要抓住其治疗目标——肝郁脾虚证，运用逍遥散治之，必然见效。但从中医学角度来分析，肝郁脾虚证表现在不同人身上，还会有不可预测的差异。因此，就逍遥散的临床应用定位，仍有许多问题需要深入探讨。希望不久的将来，逍遥散的效应内涵会更清晰，更明确；其制剂也会更科学，更能发挥其预防与治疗作用。
    （作者供职于河南中医药大学第一附属医院；本文由第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国首届百名中医药科普专家毛德西指导）