如何安全使用他汀类药物
□胡大一

   他汀类药物能有效地降低胆固醇，尤其是降低低密度胆固醇（坏胆固醇）。人体80%的胆固醇由肝脏等器官合成，他汀类药物的作用就是抑制肝脏合成胆固醇。

   人类研发通过降胆固醇防治动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD），包括冠心病、缺血性卒中和外周动脉粥样硬化的漫长征程中，找到的第一个降低总死亡率的药物是他汀类药物。证据源于1994年公布的北欧完成的前瞻随机双盲安慰剂对照试验-4S，使用的是中小剂量辛伐他汀。
    他汀类药物应定位为“抗动脉粥样硬化药”。它通过降LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）实现的最实在的效果是稳定斑块，延缓斑块进展，甚至逆转斑块。
哪些人需要用他汀类药物？
    一、已患过ASCVD的患者，应将LDL-C降至1.8毫摩尔/升以下。
    二、40岁以上的糖尿病患者，应将LDL-C降至2.6毫摩尔/升以下。
    三、65岁以上的高血压病患者再加上以下危险因素，吸烟、微量白蛋白尿、颈动脉有粥样硬化斑块等，应将LDL-C降至2.6毫摩尔/升以下。
    四、慢性肾病（终末期肾病除外），慢性肾病患者是ASCVD的高危患者，用他汀类药物既必要，也安全。
    五、他汀类药物不宜使用大剂量，不需要大剂量。绝大多数需用他汀类药物的患者无须用大剂量，他汀类药物的所有副作用都与剂量过大相关。用大剂量对中国患者的伤害更大、更重。用同等剂量他汀类药物，中国患者不良反应是欧洲患者的10倍，而且程度更重。他汀类药物剂量翻倍，降LDL-C的疗效仅增6%。
什么是他汀类药物的中小剂量？
    瑞舒伐他汀5毫克~10毫克，阿托伐他汀10毫克~20毫克，辛伐他汀20毫克，匹伐他汀2毫克，普伐他汀20毫克~40毫克，氟伐他汀40毫克（平片）或80毫克（缓释剂型），血脂康1600毫克（早晚各两粒胶囊，脂必泰0.24克~0.48克）。
    中小剂量他汀类药物用后坏胆固醇未达标怎么办？应联合使用抑制小肠吸收胆固醇的药物依折麦布半片到1片（5毫克~10毫克）。前面已讲过他汀类药物剂量翻倍，降坏胆固醇的效果仅增6%。而联合用1片依折麦布可使降坏胆固醇作用增加20%，相当于他汀类药物剂量3次翻倍。也就是说，阿托伐他汀10毫克与依折麦布10毫克合用降坏胆固醇的作用超过阿托伐他汀最大剂量80毫克的疗效，而安全性大大增强。为什么又提倡先用半片依折麦布呢？因为半片依折麦布降坏胆固醇的作用占1片作用的70%。
他汀类药物的主要副作用有哪些？
    一、骨骼肌。肌痛、肌乏力，肌炎/肌病—肌痛/乏力伴查血伴有磷酸肌酸激酶增高，如升至大于正常上限5倍，应暂停他汀类药物。
    二、他汀类药物不是肝毒药。我国许多患者不敢服用，尤其不敢长期坚持服用他汀类药物的主要顾虑是伤肝。肝脏是人体合成胆固醇最重要的器官，他汀类药物的作用就是抑制肝脏合成胆固醇。服用他汀类药物后，少数患者可能会有一过性肝酶轻度升高。多数患者不需要停药。如肝酶超过化验单上正常范围上限的3倍，应暂停用药。停药后，肝酶可恢复正常。脂肪肝在我国比较常见，常有肝酶轻度升高，如患者需要用他汀类药物，可以使用。活动性或急性期肝炎、肝病不宜用他汀类药物。
    三、新发糖尿病。多见于本已是糖尿病未来的易发人群，如肥胖、代谢综合征、糖耐量异常的患者，并且与他汀类药物剂量过大相关。但长期服用他汀类药物每导致一例新发糖尿病同时可减少9个心脑血管疾病风险。而糖尿病可控。
    四、他汀类药物是否引起认知功能下降或老年痴呆？目前，他汀类药物已用于临床23年，没有这方面的证据。
    五、近来有传闻，他汀类药物会加快衰老。这个传说不靠谱。
服用他汀类药物出现副作用
之后还能服用他汀类药物吗？
    可以。可以更换品种，从小剂量开始，逐渐调整剂量。
    他汀类药物有“多效性”吗？在相当长一段时间内，科学家出于研究兴趣，药企为了逐利，一直在研究，甚至鼓吹他汀类药物的“多效性”，即降胆固醇之外的有益治疗作用，尤其是对非特异性炎症的抗炎作用。现在的证据已揭穿了“皇帝新衣”的真相，他汀类药物抗动脉粥样硬化的主导作用是降低胆固醇，而不是此外的“多效性”。非他汀类降脂药只要降胆固醇，也有抗动脉粥样硬化作用。
    急性心肌梗死或做支架手术围手术期要突击使用阿托伐他汀40/80毫克吗？完全不必要。这只是市场营销策略，其理论基础正是“皇帝新衣”的“多效性”。中国新指南明确反对突击使用大剂量。中国有关突击使用大剂量的企业支持的临床试验全部以失败告终。
    ASCVD高危患者需要“强化降脂”是强化降坏胆固醇的目标（1.8毫摩尔/升以下），而不是强化他汀类药物剂量，达标剂量只能个体化。必要时联合使用中小剂量他汀类药物和半片依折麦布是更实在兼顾安全有效低成本的优选方案。
    他汀类药物降胆固醇的效果服药几周就可显现。但稳定逆转斑块需要长期坚持用药，加以坚持执行好个体化的健康生活方式，不要半途而废。
    他汀类药物是一类抗动脉粥样硬化有效安全的一线用药，有人将他汀类药物与青霉素发明视为一个级别的药物成就。实际上，他汀类药物的安全性优于阿司匹林，极少可能发生致残致死或不可逆转的严重不良反应。
    （作者供职于北京大学人民医院心血管病研究所）