阐发医经出新知——《医经溯洄集》
□黄新生

   王履，字安道，号畸叟，又号奇翁、抱独山人，江苏昆山人，元末明初著名医学家。王履学医于朱丹溪，尽得其学，《古今医统》称其“学究天人，文章冠世，极深医源，直穷奥妙”。从明洪武四年起，王履任秦王府良医正10余年，以精湛的医术为天下人称道，其医学著作有《医经溯洄集》《百病钩元》《医韵统》，以及《小易赋》《十二经络赋》等，惟《医经溯洄集》流行于世。
    王履以《黄帝内经》《难经》《伤寒论》等经典医籍的医理为指归，并对著名医家王叔和、孙思邈、王焘、王冰等的学术观点加以评述和阐发，著成《医经溯洄集》。《医经溯洄集》内容广泛，短小精悍，提出不少全新见解，通俗而具有说服力，对明清医学的发展产生了重要影响，主要表现在以下几个方面：

阐发“亢害承制”理论
    五行学说认为，事物有生化的一面，也有克制的另一面。若有生无克，势必亢盛之极而为害，因此必须抵御这种亢盛之气，令其节制，方能维持事物的正常生发。王履继承了前人“亢害承制”的思想，进一步阐发了自己的观点。
    首先，自然界的一切事物都是不断运动和变化的，宇宙万物没有固定不变的东西；同时，事物的运动、变化始终保持一定的规律性，即相互间的协调与平衡。“造化之常，不能以无亢，亦不能以无制”。“亢”和“制”相互矛盾，又相互依存，如果违反了这个规律，世上万物生机就会紊乱。推之于人，机体就会产生疾病。
    其次，认为“亢则害，承乃制”是人体“造化之枢纽”，不仅从正常生化角度论述了“亢害承制”对机体的调节作用，还进一步分析了“亢害承制”理论的含义。“承，犹随也，然不言随而曰承者，以下言之，则有上奉之象，故曰承。虽谓之承，而有防之之义存焉。亢者，过极也；害者，害物也；制者，克胜之也。”将人体的“亢”分为“亢”与“不亢”两个层面来理解，将“承”也分为“克胜之”与“防之”与之相对应，将有制之常与无制之变融为一理，指出机体本身存在着“亢而自制”的能力。这种能力既能维持人体正常生理的动态平衡，又能克服某种一时偏亢的病理状态，使人本身具有的调节、修复、抗邪并促使机体协调统一的能力。
    再次，人体也有“亢而不能自制”的时候。“亢而不能自制”是疾病发生的机制。若有这种情况发生，需用汤液、针石、导引之法助之，制其亢，除其害，以恢复脏腑之间的动态平衡，达到除疾之目的。
澄清伤寒和温病、热病的概念
    古人认为，冬伤于寒，其感而即病者，称为“伤寒”；有不即病，过时而发于春夏者，即称为温暑。王履指出，伤寒、温病和暑病各有病因、病名、病形，应辨其因，正其名，察其形，三者俱当，始可以言治。如伤寒，此以病因而为病名，发于寒冷之时，而寒在表，闭其腠理，故非辛甘温之剂不足以散之；温病、热病此以天时与病形而为病名，发于暄热之时，怫然自内而于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂不足以解之。
    王履澄清了关于伤寒、温病的混乱看法，强调分别治疗，故伤寒者“非辛甘温之剂，不足以散之，此仲景桂枝、麻黄等汤之所以必用也”；温病、热病者“而后人所处水解散、大黄汤、千金汤、防风通圣散之类，兼治内外者之所以可用也”。王履从理论上分析了温病的病理机制、传变过程及治法，为后世温病学派的形成奠定了基础。
    王履还定义了寒疫与伤寒、温病的不同，纠正了阴暑、阳暑名称上的错误，结合临床实际对暑病用药提出新思路，亦为后世温病学说的治疗开辟了新路径。
发挥五郁之治
    《黄帝内经·素问》曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”唐代王冰注曰：“木郁达之，谓吐之令其条达也；火郁发之，谓汗之令其疏散也；土郁夺之，谓下之令无壅碍也；金郁泄之，谓渗泄解表利小便也；水郁折之，谓抑之制其冲逆也。”王履扩充了王冰解释的含义。一是重新解释了“郁”的病因病机，将人体之“郁”释为“滞而不通之义”，认为“或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁，皆郁也，岂惟五运之变，能使然哉”。二是扩充了王冰所释治法的含义。如对于“达之”，王履认为应是“通畅之也”，而不是吐法。同时，举出李东垣“食塞胸中”案例，从“亢害承制”的角度进行分析，得出“以其肺金盛而抑制肝木欤，则泻肺气举肝气可矣，不必吐也”的结论。三是强调对于食塞胸中而用吐法，应遵循《黄帝内经》“其高者因而越之”的原则，不必引用繁复的五运承制之说。
解释阴阳虚实病机
    《难经·五十八难》曰：“伤寒阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之则愈。”后世医家对此的阐述多存歧义，王履认为阴盛阳虚指寒邪外客，阳虚指卫阳虚，阴盛指寒邪盛；阳盛阴虚为热邪内炽，阳盛指阳热炽，阴虚指热邪伤阴。寒客于表，故汗之愈，下之则表邪入里而病重；里热内炽，当下其阳热，坚其阴津则愈，汗之则反助其热，重伤其阴故病重。
    王履认为阴阳之盛者指病邪而言，阴阳之虚者指正气而言，明确阴阳有邪正虚实之分，而虚实又有阴阳寒热之辨，在阐明伤寒汗下枢机的同时，也驳斥了以往的错误理解，为后世医家所认同。
首创真中、类中之说
    中风是一种常见疾病，历代医书多有论述，王履考察前人对中风的论述，对比刘完素、李东垣、朱丹溪的不同学术观点，“河间主乎火，东垣主乎气，彦修主乎湿”。提出应明辨中风，倡导真中风、类中风之分，使中风理论逐渐完善，“殊不知因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。”这一思想为中医学术开拓了新境界，也为中风的辨证用药指出了一条新路。
强调审证求因
    历代医家常以四气之因来推论病理变化，王履对这种形而上学的观点进行了批判，认为应当从现有的病情来剖析其致病之因。人体被四气所伤，并不一定会发病，即使发病，由于人体的体质有强弱，正气有虚实，时令有太过不及之异，其病情亦有差异。故提出，应当从现有的病情来推论其致病之因，而不是由病因来推论病情。这体现了他的审证求因观点。
    王履认为如果仅从四气之因，就断定其必发某病，显然过于机械、绝对。必须根据现有症状，结合邪气的聚散、正气的虚实、时令的太过与不及等方面来推测其致病之源，预测病情之变，方可避免穿凿之弊。这表明了他在发病学上的辨证观点和治学上的求实精神。
    《医经溯洄集》博采历代医家医著，特别是经典医籍之长，但又不为经说所囿，敢于在论述中提出自己新的见解，不仅推动了明清伤寒学的研究，而且影响了明清温病学的发展，成为温病学理论的重要奠基者。
    （作者供职于武陟县卫生健康委员会）