骨髓水肿的诊断思路

陈献韬 文/图

骨髓水肿是一种以骨基质水肿、纤维组织增生及炎性细胞浸润为主要病理表现的一种征象，主要通过磁共振检查来显现，表现为骨髓部位明显的水肿以及增生。这种情况多是外伤或者关节部位的退变、过度的受力以及应用激素等导致的。骨髓水肿多见于一些创伤性疾病。有的病人有外伤以后引起了创伤性关节炎或者骨性关节炎、滑膜结核、化脓性关节炎和类风湿关节炎等疾病时，也容易刺激骨质，从而引起骨髓水肿；长期劳损导致骨质长时间受压，也容易引起骨髓水肿。可以说，骨髓水肿是骨基质炎性改变的一种病理表现。

影像学检查

X线及CT检查

   骨髓水肿发生骨骼轮廓及骨皮质结构等形态学改变，而这种病理改变有时尚未达到可以在X线片及CT片上显示的程度，故X线及CT 检查对于骨髓水肿的诊断存在很大局限性。

    骨扫描、B超、关节镜对骨髓水肿诊断缺乏敏感性及特异性。

    MRI检查

    MRI（磁共振成像）检查显示骨髓水肿有很高的敏感性和特异性，是目前诊断和评价骨髓水肿的最佳手段，能够为临床诊治提供信息，具有重要的临床指导意义。正常的骨髓内含有较多的脂肪颗粒，T1WI、T2WI（T1WI、T2WI均表示加权成像之病灶的结构密度）均呈较高信号，FE-T2WI 及STRI-T2WI（磁共振扫描序列）骨髓水肿呈相对明显高信号，故能准确诊断骨髓水肿。STRI-T2WI可发现周围软组织损伤，呈明显高信号改变。

    如果常规X线及CT检查未见异常，而患者局部持续肿胀、疼痛，应及时进行MRI 检查，以明确隐性骨创伤的存在，否则会延误病情，加重局部骨髓水肿，造成缺血缺氧、微循环障碍，导致骨小梁骨折不能及时修复，加重病人痛苦。

这是患者的一张骨盆片子（图1）。以这个患者为例，我和大家简单聊一聊骨髓水肿的诊断从何处入手。

  看了这张片子，有何感想？

问题比较多（图2）：

1.肠影。暗示患者长期卧床，肠道蠕动减慢。

2.发育不良。提示患者是先天性疾病，但估计还没有到髋关节疼痛的年龄。

3.闭孔形态改变。提示骨盆前倾，可能有腰骶部疾病或者髋关节疼痛造成的代偿性改变。4.骨盆倾斜。提示腰椎或髋关节疼痛日久，使用拐杖不当造成的。

5.双侧小转子形状不同，左侧偏大，提示左髋关节疼痛，长期处于外旋位。

重点在哪？

需要询问病史：患者为20岁女性，摔伤致左髋疼痛10天。

答案即将揭晓：尽管存在发育不良，但20岁的患者还不至于突然疼痛，有外伤史作为疼痛的诱因，怀疑左侧髋关节盂唇损伤、关节积液，或者股骨颈出问题的可能性大。

磁共振检查能够从更多层面提示疼痛的原因（图3）：

股骨近端明显的骨髓水肿高信号，可以诊断为骨髓水肿吗？

不可以。

仔细看，股骨头颈交界处似乎有一条隐隐约约的骨折线（图4）！

继续进行CT检查（见图5）。

至此，从股骨头颈交界处的裂隙，可以明确断定：股骨颈无移位骨折！

讨  论：

1.骨髓水肿可发生于任何年龄的成人，以中老年居多，可见于股骨头、肱骨头、膝关节、踝关节等。发于股骨头者常双侧次第发病；有明显外伤史的青少年的骨髓水肿则以骨折可能性更高。

2.骨髓水肿常伴有代谢异常，而轻微暴力导致的股骨颈骨折需要排除病理性骨折。

3.骨髓水肿的发生部位以股骨头、甚至波及股骨颈、转子间区；骨折以股骨颈为主。

4.骨髓水肿发生于高龄或骨质疏松病人，可伴软骨下骨折、水肿区域呈均匀高信号；无移位型股骨颈骨折出现的骨髓水肿于2周后逐渐消失，且CT检查结果可见骨折裂隙。

5.骨髓水肿的自然病程平均为3个月左右，冲击波短期即可显著缓解疼痛、减轻水肿；股骨颈骨折骨髓水肿其实是骨折出血，需要制动或内固定。

总  结：

1.疾病的诊断要依据年龄、病史、患病经过、病情特点、影像学检查结果进行综合分析。

2.X线、核磁共振、CT检查是从不同的角度去认识疾病，可以互相弥补不足，但不可互相替代；对疾病的诊断价值和检查费用无关。

3.电话问诊不靠谱。对于疑难病，需要病人携带已有的相关检查结果到医院让医生面对面诊察。

（作者供职于河南省洛阳正骨医院）

X线及CT检查
   骨髓水肿发生骨骼轮廓及骨皮质结构等形态学改变，而这种病理改变有时尚未达到可以在X线片及CT片上显示的程度，故X线及CT 检查对于骨髓水肿的诊断存在很大局限性。
    骨扫描、B超、关节镜对骨髓水肿诊断缺乏敏感性及特异性。
    MRI检查
    MRI（磁共振成像）检查显示骨髓水肿有很高的敏感性和特异性，是目前诊断和评价骨髓水肿的最佳手段，能够为临床诊治提供信息，具有重要的临床指导意义。正常的骨髓内含有较多的脂肪颗粒，T1WI、T2WI（T1WI、T2WI均表示加权成像之病灶的结构密度）均呈较高信号，FE-T2WI 及STRI-T2WI（磁共振扫描序列）骨髓水肿呈相对明显高信号，故能准确诊断骨髓水肿。STRI-T2WI可发现周围软组织损伤，呈明显高信号改变。
    如果常规X线及CT检查未见异常，而患者局部持续肿胀、疼痛，应及时进行MRI 检查，以明确隐性骨创伤的存在，否则会延误病情，加重局部骨髓水肿，造成缺血缺氧、微循环障碍，导致骨小梁骨折不能及时修复，加重病人痛苦。
这是患者的一张骨盆片子（图1）。以这个患者为例，我和大家简单聊一聊骨髓水肿的诊断从何处入手。
  看了这张片子，有何感想？
问题比较多（图2）：
1.肠影。暗示患者长期卧床，肠道蠕动减慢。
2.发育不良。提示患者是先天性疾病，但估计还没有到髋关节疼痛的年龄。
3.闭孔形态改变。提示骨盆前倾，可能有腰骶部疾病或者髋关节疼痛造成的代偿性改变。4.骨盆倾斜。提示腰椎或髋关节疼痛日久，使用拐杖不当造成的。
5.双侧小转子形状不同，左侧偏大，提示左髋关节疼痛，长期处于外旋位。
重点在哪？
需要询问病史：患者为20岁女性，摔伤致左髋疼痛10天。
答案即将揭晓：尽管存在发育不良，但20岁的患者还不至于突然疼痛，有外伤史作为疼痛的诱因，怀疑左侧髋关节盂唇损伤、关节积液，或者股骨颈出问题的可能性大。
磁共振检查能够从更多层面提示疼痛的原因（图3）：
股骨近端明显的骨髓水肿高信号，可以诊断为骨髓水肿吗？
不可以。
仔细看，股骨头颈交界处似乎有一条隐隐约约的骨折线！
继续进行CT检查（图4）。
至此，从股骨头颈交界处的裂隙，可以明确断定：股骨颈无移位骨折！
讨  论：
1.骨髓水肿可发生于任何年龄的成人，以中老年居多，可见于股骨头、肱骨头、膝关节、踝关节等。发于股骨头者常双侧次第发病；有明显外伤史的青少年的骨髓水肿则以骨折可能性更高。
2.骨髓水肿常伴有代谢异常，而轻微暴力导致的股骨颈骨折需要排除病理性骨折。
3.骨髓水肿的发生部位以股骨头、甚至波及股骨颈、转子间区；骨折以股骨颈为主。
4.骨髓水肿发生于高龄或骨质疏松病人，可伴软骨下骨折、水肿区域呈均匀高信号；无移位型股骨颈骨折出现的骨髓水肿于2周后逐渐消失，且CT检查结果可见骨折裂隙。
5.骨髓水肿的自然病程平均为3个月左右，冲击波短期即可显著缓解疼痛、减轻水肿；股骨颈骨折骨髓水肿其实是骨折出血，需要制动或内固定。
总  结：
1.疾病的诊断要依据年龄、病史、患病经过、病情特点、影像学检查结果进行综合分析。
2.X线、核磁共振、CT检查是从不同的角度去认识疾病，可以互相弥补不足，但不可互相替代；对疾病的诊断价值和检查费用无关。
3.电话问诊不靠谱。对于疑难病，需要病人携带已有的相关检查结果到医院让医生面对面诊察。
（作者供职于河南省洛阳正骨医院）