村医的“法宝”

——乡村医共体建设的内黄样本
本报记者 陈琳君 冯金灿 张治平  通讯员 李纪法

今年55岁的邵贵林在内黄县城关镇北张村乡村医生岗位上已经工作快38年了。
从17岁当上乡村医生起，他都是“一边干农活一边给乡亲看病”，而从今年4月开始，他不再自己种地了。
之所以敢把自家的农田送给别人耕种，是因为邵贵林有了“法宝”，“现在，我一个月的收入比过去种地一年的收入还高呢！”
内黄优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是乡村两级人才严重匮乏，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约因素。
如何稳住乡村医生队伍，织牢三级医疗卫生服务网的网底是亟须破解的难题。2019年3月，内黄县出台了《关于推进县域医疗卫生服务一体化工作的指导意见》，以落实医疗机构功能定位，提升基层服务能力，理顺分级诊疗、双向转诊制度为重点，不断完善乡村医疗卫生服务一体化管理，建立保障机制、绩效考核机制和分工协作机制，使乡村医生和乡镇卫生院结成“命运共同体”。
乡村医共体建设，正是邵贵林嘴里所说的“法宝”。
完善保障和激励机制
收入增加让村医腰杆硬起来
“农忙时为农，农闲时为医；病患多时全职，病患少时兼职”是邵贵林几十年来生活状况的真实写照。由于几十年良好的口碑，村民们大病小病都往村卫生室跑。邵贵林说：“只要村民有需要，我就出诊，随叫随到。有好几次，我在田里干活，被人叫回去说是有病人，农活只得撂给妻子一个人，为此妻子没少抱怨我。”可是不干农活吧，又舍不下四亩（1亩=666.67平方米）多地每年几千元的收入。
邵贵林从今年开始把自家的4亩多农田送给别人耕种，自己专心在村卫生室为大家看病。
为啥这么做呢？邵贵林给记者算了一笔账：“我家有4亩多地，种地平均每年收入5000元左右，再加上之前我做村医可以拿到的公共卫生补助资金、基本药物零差价补助资金和一般诊疗费等，每年总收入在4万元左右。”
邵贵林所在的村卫生室和城关镇卫生院结成医共体后，在给村民看病时，能自己处理的疾病就自己处理，需要进一步诊治的，或长期患慢性病村民的病情进展超出他的诊治能力的，他都及时向城关镇卫生院转诊，甚至自己可以直接开检查单，让病人到城关镇卫生院做进一步检查。遇到急诊病人，城关镇卫生院会及时派出急救车免费接送。病人病情缓解后或者不需要住院治疗的，城关镇卫生院会把病人转到村里，由邵贵林负责管理和随访。
城关镇卫生院每月都会根据邵贵林工作量的多少，为其发放绩效考核奖。再加上公共卫生补助、基本药物零差价补助和一般诊疗费的收入，他每个月的平均工资为六七千元。
“这样算来，专心当医生，一年的收入比过去翻了一倍。还种啥地，只管看病就中！”邵贵林笑着说。
正是有了这个底气，邵贵林这个村医从“兼职”变成了专职。
“有病人就在卫生室给病人看病，没病人的时候到街上宣传乡村医疗卫生服务政策、国家公共卫生政策和健康科普知识，让群众有病早看、无病早防。”谈及当下的生活状态，邵贵林很满意。
不只是邵贵林，从4月起，内黄县17个乡镇的1000多名乡村医生普遍实现每月两三千元的业务收入增长。
内黄县卫生健康委员会主任赵勇军说，《关于推进县域医疗卫生服务一体化工作的指导意见》的出台，来自广泛的调研实践，在此过程中，各卫生院召集乡村医生代表开座谈会，大家一起学习文件，共同探讨如何实践；各卫生院又召开全体动员会和培训会，讲解乡村医疗卫生服务一体化的具体实施办法，还给乡村医生发了聘任书，使大家有了归属感；完善村医保障和激励机制，建立内部考核指标体系，重点考核一体化医疗卫生机构协作情况以及基层诊疗量占比、分级诊疗双向转诊比例、居民健康改善等情况，确保一体化工作顺利进行；在政策补助资金足额发放的基础上，医疗服务性收入体现多劳多得、优绩优酬的原则。有条件的乡镇卫生院还可以探索把村医纳入养老保险体系。
收入增加了，后顾之忧没有了，乡村医生的精神面焕然一新，大家的干劲儿更足了。
完善分工协作机制
分级诊疗让乡村两级卫生机构忙起来
在内黄县马上乡卫生院门诊大厅，一块硕大的牌子——乡医转诊接待处分外引人注目。
马上乡卫生院专门设立由4名医务人员组成的乡医转诊办公室，乡村医生转诊来的病人，对于村医已经开过检查单需要检查的，由乡医转诊办公室的医务人员审核检查单后指导病人做检查；对于不需要检查的，乡医转诊办公室的医务人员和乡村医生沟通后进行调整；病情严重需要住院治疗的，乡医转诊办公室的医务人员协助其办理住院手续。
“病人检查结果出来后，马上乡卫生院乡医转诊办公室的医务人员立即把检查结果发送给我们乡村医生，并指导我们开展诊治；在卫生院治疗后病情缓解的，卫生院及时把病人转回村里，并指导我们对病人开展后续康复治疗和随访。”内黄县马上乡赵信村卫生所所长吕志英说。
和马上乡卫生院一样，自从乡村医共体建设实施以来，内黄县其他17家乡镇卫生院都建立了乡医转诊接待办公室。截至9月底，全县村卫生室向乡镇卫生院转诊2.6万余人次，乡镇卫生院向村卫生室转回1.8万余人次。
在实施乡村医共体建设中，内黄县卫生健康委员会结合实际，坚持政府办医主体责任不变，切实维护和保障基本医疗卫生事业的公益性，要求各乡镇卫生院院长为乡、村医疗卫生服务一体化法人代表、第一责任人，在所属村卫生室法人资格、单位性质、资产所属、人员身份、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称不变的前提下，探索一体化内行政、人员、财务、业务、信息、绩效、药械等“七统一”管理模式，建立责任分担和利益共享机制，逐步完善区域一体、上下联动、信息互通的新型基层医疗卫生服务体系；结合医保支付方式等改革的推进，逐步建立完善医疗机构间分工协作机制，建立健全内部转诊机制，重点畅通向下转诊通道，将急性病恢复期病人、术后恢复病人等及时转至下级医疗机构继续治疗和康复，为病人提供一体化、便利化的疾病诊疗-康复-护理连续性服务。
“现在，我们真正实现了在家门口看病就医。”内黄县田氏镇董庄村村民陈同顺谈起前几天看病的感受，乐呵呵地说，“一般小病在家就能看，严重一点的，乡村医生把我们转诊到卫生院，还有专人接待，省得我们跑冤枉路。在家门口看病，病能看好，报销比例还高，高兴着嘞！”
内黄县各乡镇卫生院也从乡村医共体建设中尝到了甜头。梁庄镇卫生院院长周顺杰说，从今年4月以来，与去年同期相比，梁庄镇卫生院的门诊病人增加了20%，住院病人增加了5%，卫生院业务收入增加了30%。
据统计，今年前三季度，全县17家乡镇卫生院门（急）诊人次、住院人次、医疗总收入，与去年同期相比分别增长31.47%、37.25%、62.36%。
发挥辐射和带动作用
技术提高让村医更加有底气
在梁庄镇乔小吴村当村医十几年的邓爱红最近特别开心。
除了因为实施乡村医共体建设后自己每个月的收入多了，她的诊疗技术和在村民中的威信也提高了。
以往，村医看病就靠听诊器、血压计和经验，无力购买相应的诊疗设备。这种状况已经不能适应群众的就诊需要，也极易发生误诊，导致潜在的医疗风险。实行一体化之后，村医对在诊疗过程中发现的不能确诊的病例，可以直接开单让病人到卫生院做必要的检查，检查结果第一时间发到村医手机上，病人不用为取检查结果多跑路；同时，检查结果又为村医明确诊断提供了帮助，降低了医疗风险。
邵贵林风趣地对记者说：“以前是摸瞎看病，没有辅助检查结果，全靠经验，说实话心里不仗胆；现在好了，有了卫生院的检查结果，看病心里有底啦！”
“有了检查报告佐证，我之前存在的知识盲区和诊疗误区都可以得到纠正，加上卫生院医生的指导，我感觉自己的诊疗水平也在提高。”邓爱红的话里有着自我价值实现的满足感。
医疗水平的提高使邓爱红在群众中的威信也提高了。“之前，很多人对我的话不以为然，我开展基本公卫也因此受到影响。现在，治疗效果好了，大家对我说的话也信了。做起基本公卫来，简直事半功倍。”邓爱红说。
村医平时事务繁琐，学习时间较少，向上级学习交流的渠道也非常有限，导致服务能力跟不上社会发展需求。
田氏镇董庄村卫生室的村医陈国斌说：“医共体的实施为我们村医提供了学习交流的平台。在工作中遇到了问题可以及时和卫生院医生联系，不懂的向他们请教。卫生院也定期组织我们外出参观学习，使我们开了眼界，长了见识，学了新技术，提升了服务能力。”
各乡镇卫生院还与乡村医生建立了远程会诊系统，乡村医生在工作中有什么问题，可以及时通过远程会诊系统与卫生院的医生联系；卫生院也会通过远程会诊系统开展诊疗技术培训，提高乡村医生的诊疗水平。
“这只是我们推进县域内医共体建设的第一步。”赵勇军说，“下一步，我们将利用县级医院优质资源集中的优势，通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用，推动县、乡、村医疗卫生服务一体化建设，调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，提升基层服务能力，促进分级诊疗工作真正落地。”
具体来说，2020年，内黄县要在乡村医疗卫生服务一体化基础上全面推进适合当地实际的县、乡、村一体化建设，形成较为完善的县域内医共体政策体系和运行机制，重点是以4家县级医院优势资源为依托，建设4个各具特色的县域医共体。其中，由县域内实力最强的内黄县人民医院为统领建设医共体，对全县医疗机构进行业务指导，整体提高县域医疗水平；以内黄县第二人民医院为龙头，打造以微创介入为特色的县域医共体，提高全县医疗机构微创介入诊治水平；以内黄县中医院为龙头，以中医治未病和慢性病为特色，建立中医特色县域医共体，提高全县医疗机构中医诊治水平；以内黄县妇幼保健院为龙头，打造以妇产科和围产保健为特色的县域医共体，提高全县医疗机构妇产科诊治水平，最终实现全县医疗机构诊治水平整体提高，实现“小病不出村、一般病不出乡、大病不出县”的目标。