□张 磊

   所谓宏观之证，是指具有明显症状的证候，容易观察到，也容易辨识；而微观之证则相反，由于受条件的限制，或受诊疗水平的限制，不容易发现或辨识，不能找到疾病真正的病因所在。因此，必须把宏观之证与微观之证有机结合起来，抽丝剥茧，找到症结，求因论治。各种疾病都有其致病之因，由于人的体质不同和自然气候变化的复杂性，在感受六淫之邪以后，往往出现“互见互化”的情况。所谓互见，是指同时感受两种以上病邪而发病；所谓互化，是在一定条件之下，可以出现互相转化。因此，在研究外界气候变化与疾病发生的关系时，必须注意到人体的内在因素。内伤也是如此，如“五志”化火、食积化火、饮冷化寒等，都与人的体质有一定关系。由此可见，治病求因重要，求因中之因则更重要。故《素问·至真要大论》中记载：“有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之。”“有者”是有邪，或有此症状，是宏观之证；“无者”是无邪，或无此症状，是微观之证，都要追求其原因。微观还应微到证之最小偏颇处，临床上会其意，探其微，在治疗上方能丝丝入扣。
【病案一】
    尹某，男，71岁，2005年6月20日就诊。
    初诊主诉：咳嗽右胸痛月余。1年前发现患有右甲状腺癌，在某医院行部分切除手术。近2个月，患者出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，右胸疼痛，活动后胸闷，自汗多，黎明时恶寒，食欲可，大小便正常，舌质红苔白厚，脉数大。患者胸片结果显示：右胸腔积液。辨证为郁毒内结，肺失通调，水液内停，宣降失司之证。治疗宜涤浊解毒。方用涤浊汤加味。处方：芦根30克，冬瓜仁30克，生薏苡仁30克，桃仁10克，桔梗15克，猪苓30克，雄黄0.2克（冲），延胡索15克，白芥子10克，重楼10克，生地黄30克，茯苓15克，甘草10克。共25剂，水煎服。
    二诊：服药后患者仍咳嗽咯黄痰，痰中有血丝，胸痛加重，夜不能寐，舌质淡红，苔薄黄，脉大。肺中郁热明显，涤浊时加重清肺之品。处方：苇根30克，冬瓜仁30克，生薏苡仁30克，桃仁10克，桑叶30克，桑白皮10克，地骨皮10克，桔梗15克，黄芩15克，白花蛇舌草30克，延胡索20克，生白芍30克，海浮石30克，甘草10克，炒麦芽20克。共30剂，水煎服。
    三诊：患者服药后胸痛、咳嗽较前减轻，痰中已无血丝，食欲缺乏，乏力，舌质红，苔黄厚腻，脉大。涤浊化痰解毒，方案不大调整。处方：苇根30克，冬瓜仁30克，生薏苡仁30克，桃仁10克，桔梗15克，制半夏10克，茯苓12克，陈皮10克，豆蔻10克，海浮石30克，炒神曲10克，猪苓30克，甘草6克，延胡索10克。共30剂，水煎服。
    该患者咳嗽、咯白色泡沫样痰，右胸疼痛，活动后胸闷，自汗多，黎明时恶寒，是宏观之证；胸片提示右胸腔积液，是其微观之证。求其所因，乃甲状腺癌切除后，正气虚弱，邪毒侵肺，肺失宣降，通调失职，水津失布，饮停胁下所致。邪毒痰饮皆浊邪之类，辨病注意浊毒蕴肺，治疗注意涤浊荡邪，勿失其宜。方用涤浊汤加味，收效良好。
【病案二】
    刘某，男，77岁，2005年4月6日就诊。
    初诊主诉：汗血半年。患者不明原因出现汗液呈红色，洗手洗足水也呈红色，穿白色内衣可染成红色，几日不洗脚，血色凝于皮肤，近半年出汗不多，双膝以下水肿，时头晕，口干口苦，大小便正常。诊断为汗血。证属心肺郁热，迫血外泄所致。治宜清心泻肺。处方：连翘12克，金银花15克，生地黄炭30克，紫草10克，牡丹皮10克，白茅根30克，槐花30克，桑白皮10克，地骨皮10克，赤小豆30克，甘草6克，炒麦芽20克，陈皮10克。共10剂，水煎服。随访患者，上药尽剂而病告愈，至今未发。
    汗血临床少见，《诸病源候论》认为与心肝有关；《血证论》认为与心肝肺有关，因心主血脉，汗为心之液，肺主皮毛，司腠理开合，心血不足，心火亢盛，灼伤肺金，开合失司，心液外泄，发为汗血。治以清心泻肺、凉血止血为大法。药用生地黄炭、连翘，滋阴清心；金银花、桑白皮、地骨皮，泻肺中伏热；紫草、牡丹皮、槐花，凉血止血；白茅根、赤小豆，导热下行，使邪有出路。全方以清热凉血为则，使血复其常道，而血汗止矣。该患者汗液呈红色，洗手洗足水也呈红色，血色凝于皮肤，是宏观之证；腠理开合失司，心液外泄，是其微观之证。求其因，乃患者年近八旬，阴精亏虚，心血不足，心火亢盛，灼伤肺金所致。
 （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）