前后联合入路
整块切除及重建腰5椎体
□王 鑫

   在20~40岁青壮年群体中，骨巨细胞瘤是常见、好发的良性骨肿瘤。骨肿瘤分类方法虽然把骨巨细胞瘤归为良性肿瘤，但仍认为其具有一定的侵袭性。
    骨巨细胞瘤易复发，偶见转移。对发生在中轴骨的骨巨细胞瘤，目前，医学界认为应该尽可能在第一次手术时进行整块切除，尽量降低复发的可能性。因为骨巨细胞瘤一旦复发，由于脊柱、骶骨、骨盆解剖部位的特殊性，将为二次手术带来很大的困难和挑战。其挑战不仅来自肿瘤的再次切除，还来自对骨骼的二次稳定和重建。

   由于腰5椎体特殊的解剖结构及解剖位置，加之其椎体巨大、扁而宽，椎体两旁有髂骨翼遮挡，使得该部位的手术变得格外困难。
    此外，覆盖在胸腰椎的椎前筋膜在腰5椎体逐渐移行为骶前筋膜，筋膜层变得薄而软，使得普遍应用于胸腰椎后外侧入路的椎体整块切除技术的椎前软组织剥离就显得更加如履薄冰。雪上加霜的是，腹主动脉在腰5椎体前方分叉为左右髂总动脉，下腔静脉的分叉更低一些。
    综上所述，诸多解剖结构的变化、遮挡等，使得大多数脊柱专业医生或者脊柱肿瘤专业医生不会轻易招惹腰5椎体肿瘤。这也就是说，单一后外侧入路的腰5椎体整块切除（En-Bloc）很难做到。
    但是，再难啃的骨头也要有人去啃。我相信，技术上的每一次突破，都会为患者带来莫大的帮助。哪怕需要接受腰5椎体整块切除的患者再少，该部位肿瘤的发病率再低，腰5椎体整块切除也不应成为脊柱肿瘤专业医生的壁垒。

病例分享

   患者，女，47岁，以“腰骶部疼痛伴左下肢放射痛2个月有余”为主诉，到当地医院住院治疗。经过检查，当地医院医务人员考虑患者为“腰5椎体肿瘤占位”，患者随后转院至河南省肿瘤医院。
    入院后，医务人员为患者完善了相关检查，并查了女性肿瘤标记物组套，检查结果均正常。
    MRI（磁共振成像）平扫T2加权像检查结果显示：患者腰5椎体内，包括左侧椎弓根及附件较均匀低信号占位，肿瘤分隔，肿瘤边缘似有硬化压迹，椎体外无软组织肿块。
    CT平扫检查结果显示：患者腰5椎体肿瘤占位，瘤腔内分隔明显，肿瘤边缘完整，破坏呈地图样。临床考虑为良性肿瘤或低度恶性肿瘤。不排除骨巨细胞瘤。
    全身PET-CT（正电子发射计算机断层显像）检查结果显示：腰5椎体及其左侧附件骨质破坏伴软组织影，代谢增高，考虑恶性病变并及腰5椎体病理性压缩性骨折等。
    我们考虑骨巨细胞瘤的可能性大，随后邀请医院放射介入科专家会诊，进行CT引导下腰5椎体骨肿瘤穿刺活检。
    病理检查结果显示：（腰5椎体穿刺）镜下见肌肉出血坏死样物中少许炎细胞及个别多核巨细胞。
    至此，我们基本考虑为骨巨细胞瘤。随后，患者自行联系购买应用“狄诺塞麦”3次，一个月后返院拟进行手术治疗。
    此时，复查影像学检查结果为：可见肿瘤组织坏死囊变，瘤腔内部钙化成骨。

手术过程

   术前，我们科室的全体医生讨论认为，由于是发生在脊柱的骨巨细胞瘤，在技术可行的情况下，应尽可能进行整块切除手术，将局部肿瘤复发的可能性降到最低。
    由于腰5椎体解剖结构特殊，手术应注意以下几点：
    一、术前，联系放射介入科进行腰5椎体横动脉的介入栓塞，减少术中出血。
    二、术中，需要固定腰3、腰4椎体和骶1、骶2椎体。
    三、术前，联系我院普外科经验丰富的医生协助显露腰椎前经腹膜腔入路，游离腹主动脉、下腔静脉、双侧髂总动静脉，必要时提起大血管分叉，显露腰5椎体上下间隙，进行椎间截骨。
    四、由于腰骶角的存在，普通钛笼植骨置换腰5椎体不可行，需要准备带有斜面的人工椎体。
    经过充分的术前准备，2019年6月18日，我们为患者进行了手术。手术历时9小时，出血量为3000毫升。在我院普外科任莹坤医生的通力协助下，我们顺利完成腰5椎体前后入路联合整块切除及重建手术！
    后路不再赘述，大家都非常熟悉，在腰3、腰4椎体和骶1、骶2椎体双侧置钉；在腰5椎体外侧充分游离后，进行双侧椎弓根截骨，腰5椎体附件（棘突、椎板、上下关节突、横突）完整切除（因为肿瘤侵犯左侧椎弓根及横突，椎体的完整切除可尽可能降低复发的概率）；在完成后路的松解及分离后，做腰5椎体上下间隙椎间截骨，但并不强求截断前纵韧带，以避免误伤大血管；安装连接棒，锁紧固定。后路结束。
    前路采用腹正中入路，我们在任莹坤医生的协助下，经腹膜内进入，切开后腹膜，游离双侧输尿管，显露游离腹主动脉、下腔静脉、双侧髂总动脉静脉，并结扎双侧腰5椎体横动脉；牵起血管分叉，做腰5椎体上下间隙截骨，直至与前路截骨平面相通；牵开血管，前路取出腰5椎体（由于左侧横突及部分关节突受肿瘤侵犯，切除时部分断裂）。
    随后，我们为患者安装了人工椎体，锁紧后可见与骶1椎体斜坡充分贴合。
    手术至此顺利结束。

心得

   腰5椎体整块切除手术难度较大、步骤多、耗时较长。由于腰5椎体解剖结构复杂，尤其是前路显露及大血管的游离，对于骨科医生来说，完成该手术通常需要外科医生的协助。
    最近有个比较火的网络词：匠人精神。我认为，外科医生也应具备匠人精神。在我看来，匠人精神不仅在于做到极致，也在于不断突破自我！

（作者供职于河南省肿瘤医院）