结核病的“不同面目”，你知道多少?
看河南疾控系统专家如何解读
本报记者 王 婷  杨 须  通讯员 蒋建国

    在云南打工的21岁豫东女孩李某，于2018年8月7日出现低热、咳嗽、咯痰、乏力等症状，曾先后就诊于多家医院。医务人员按“感冒”“支气管炎”“肺炎”给予抗炎对症治疗，但李某的症状无明显好转。
    4个月后，李某在当地疾病预防控制中心进行了X线胸片检查，结果显示：双上中肺密度不均片状影，左上肺可见空洞；痰涂片抗酸杆菌（＋＋＋），结核菌素试验（PPD）强阳性。李某被确诊为肺结核，疾控人员随后对其密切接触过的工友与家人进行了调查，均未见异常。按初治涂阳肺结核用药治疗后，李某病情好转；持续应用联合化疗药物治疗，于7个月后康复。
    豫北32岁的刘女士半年来总是感到疲倦，且有明显的尿急、尿频、尿痛感觉。刘女士先后去了多家医院，大都是按尿路感染来治疗，但效果均不理想。后来，刘女士在当地疾病预防控制中心被诊断为肾结核。接受抗结核治疗半年后，刘女士躯体不适症状消失，肾结核也被治愈了。

   “结核病的症状千奇百怪，是个‘四不像’，又变化多端。在临床上，不少出现尿频、尿急、尿痛等症状的肾结核患者，早期多没有明显的症状，当病情加重后，都被认为是尿路感染而导致漏诊、误诊。”河南省疾病预防控制中心结防所所长张国龙介绍，结核病是一种古老的传染病。新中国成立前，民间称结核病为“痨病”，并有“十痨九死”的说法。
    如今，结核病因得到有效治疗和控制而逐渐淡出人们的视线。但是，结核病并未消失，李某和刘女士就是2018年河南省新发患者群体中的一员。
    张国龙特别提醒，当患者出现不明原因的高热、低热、乏力等全身症状及咳嗽、咯痰、咯血等呼吸系统表征时，一定要考虑结核病的可能性。尤其是基层医务人员，必须要提高警惕。

结核病可分为几种类型？

   对于结核病，就像其他传染病一样，既不能麻痹大意，也不用紧张恐惧。张国龙坦言，新中国成立前，由于缺少有效的药物治疗，导致人们害怕结核病；而事实上，结核病可防、可治，只要早发现、早诊断、早治疗，大多数可以治愈。
    但是，结核病归根结底是会传染的，是自身的抵抗力没有战胜结核杆菌导致的。因此，治疗结核病一方面要靠药物，另一方面还需要提高自身抵抗力。
    那么，到底什么是结核病呢？
    结核病是由结核杆菌感染引起的慢性、缓发的传染病。人体除毛发、指甲和牙齿外，其他器官系统（如脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼）都可能受到结核杆菌继发感染而发生结核病，但其主要侵犯肺部，称为肺结核，这是结核病传染的主要类型。一般来说，结核病可分为以下几类。
    一、原发性肺结核。
    经呼吸道吸入结核杆菌的初次感染，并引起的临床肺结核，称为原发性肺结核。该病发病率仅为感染者的1/l0左右，如果感染者机体抵抗力强，也可能在数年甚至数十年内不发病。
    此类肺结核多见于儿童，临床上可分为原发复合征和纵隔、肺门淋巴结结核。
    二、血行播散性肺结核。
    进入体内的结核杆菌在机体抵抗力降低时，进一步侵入局部血管，进入血液循环而导致全身血行播散，除发生血行播散性肺结核外，还可引发肺外结核病（如结核性脑膜炎、肝脾结核、骨关节结核等）。
    根据结核杆菌侵入血流中的数量、次数、间隔时间和机体反应的不同，血行播散性肺结核在临床上可分为急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核。
    三、继发性肺结核。
    初次感染结核杆菌后（多在儿童时期），患者体内的潜伏病灶可在任何年龄变为活动性结核病，即结核杆菌重新繁殖，又被称为复燃（内源性复发）。
    患者也可能是再次感染外界的结核杆菌而发病，称外源性感染，多见于成年人，是成人肺结核最常见的类型。
    继发性肺结核在临床上可分为局灶性肺结核、空洞性肺结核、干酪性肺炎、肺结核瘤、慢性纤维空洞性肺结核等。
    四、结核性胸膜炎。
    五、肺外结核。

结核病的临床表现有哪些？

   结核病因侵入的部位不同而表现不一。
    一、肺结核。
    肺结核早期或轻度肺结核，多数患者起病缓慢，缺乏特异性；部分患者早期可无任何症状或症状轻微。夜间盗汗，咳嗽、咯痰是肺结核最常见的早期症状，女性患者可伴有月经失调或闭经症状。病变处于活动进展阶段时，患者体温多在午后升高，一般为37～38摄氏度，常伴有全身乏力或消瘦、食欲不振等症状。
    当肺结核合并各种病原菌感染时，患者多有中度、高度发热或头痛等症状，咯痰性状则会有相应变化，如咯黄脓痰、咯血痰或咯血等；当有支气管结核时，患者咳嗽较剧烈，以刺激性干咳为主，持续时间较长。
    二、胃部结核。
    患者临床表现很不一致，有些无症状或很轻微，有些类似慢性胃炎、胃癌，多数似溃疡病。患者有上腹部不适或疼痛，常伴有泛酸、嗳气等。除胃部症状外，患者还可伴全身结核症状，如乏力、体重减轻、下午发热、夜间盗汗等。
    三、肝结核。
    患者最常见的症状为发热和乏力。其他症状有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。发热多出现在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗，可长期反复发热。
    四、肠结核。
    患者临床表现在早期多不明显，多数起病缓慢，病程较长。如与肠外结核并存，其临床表现常因被遮盖而被忽略。
    除以上几种，少数结核病患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。儿童还可表现为发育迟缓等。当肺结核合并肺外结核时，患者还可出现肺外器官相应症状，但有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠胸部影像学检查发现。
    如合并支气管淋巴瘘形成，干酪坏死物破入支气管阻塞气道或发生气管、支气管结核而出现气管或支气管的狭窄等，患者还可伴有气喘和呼吸困难，听诊可闻及喘鸣音。
    少部分延误诊治时间较长者或合并一侧肺不张患者，可表现为气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩诊为浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失；当病情严重时，患者还可出现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白，消瘦等体征。
    “肺结核与呼吸系统其他疾病在临床表现和影像学改变上有很大的相似之处，很难鉴别，应引起基层医生以及疾控人员的高度重视。”张国龙认为，为了降低误诊、漏诊率，一方面应加强对结核病在临床诊治中综合手段的运用，尤其是纤支镜、胸部CT、肺活检术等检查手段的使用；另一方面，应该让综合医院呼吸专科医生更多地介入肺结核的诊断、治疗和防控中，以提高肺结核规范化诊治水平。

结核病是如何相互传染的？

   结核杆菌是导致结核病的罪魁祸首，它无处不在，每个人都会接触到。发病的人都是在不知不觉中受到了感染。
    但是，必须存在传染源、传播途径、易感人群3个环节或条件，才能构成结核病的传染或发病。
    结核病的传染源是有咳嗽、咯痰症状，病灶具有活动性的肺结核患者。传染源是肺结核病例的发现、化疗与防治的主要对象或目标。而稳定期肺结核、结核性胸膜炎、肺外结核患者，都不是传染源。
    肺结核经呼吸道传播，是通过带有结核杆菌的微细颗粒，即传染性微粒（飞沫或飞沫核或痰沫星儿）、气溶胶、尘埃，传染给健康人群的。
    排菌患者咳嗽、打喷嚏、大声说话、大笑、喊叫、唱歌时都是一种深呼吸动作，每次深呼吸动作都可呼出大量传染性微粒。这些微粒能长时间飘浮在空气中，健康人群将其吸入肺泡而被感染。
    肺结核患者多有咳嗽症状，称为咳嗽传播，是肺结核最主要的传播途径；坠落于地面、衣被、物品上的结核杆菌随尘埃飞扬，健康人群将其吸入肺泡被感染，称为再生气溶胶传播；先天性肺结核或胎儿肺结核则是母亲在妊娠期患有结核病，胎儿经脐静脉、羊水或产道分泌物而被感染，称为宫内传染。
    结核病易感人群包括：1.没有被结核杆菌自然感染与未接种卡介苗，对结核病没有产生特异性免疫力的人群，如学龄前儿童、边远偏僻地区的少数成年人。2.免疫受损与免疫缺陷的人群，如长期使用免疫抑制剂治疗、放射治疗的患者，糖尿病患者，胃切除术后患者，HIV（人类免疫缺陷病毒）感染者和AIDS（艾滋病）患者。3.存在易感基因的健康人。
    易感人群最容易感染结核杆菌，感染后也容易发病。“但感染结核杆菌和得结核病并不是一回事。”张国龙说，大量研究已经证实，感染结核杆菌的人发病的概率约为10%。
    感染结核杆菌后到发病受下列因素影响：1.感染结核杆菌的数量与毒力。感染结核杆菌的数量越多、毒力越强，发病概率越高。2.个体感染结核杆菌后，免疫力强时，结核杆菌可被杀死，或呈休眠状态，形成潜伏感染；免疫力弱时，结核杆菌生长繁殖不受抑制，从而发生继发性肺结核。
    张国龙指出，结核病可防可治，但是由于患病初期症状不明显，很容易被误诊误治。只要诊断明确，确定好正确的治疗方案，经过合理规范用药，结核病是完全可以治愈的。

患者在治疗过程中应注意哪些事项？

   患者只有遵循“早期、适量、联合、规律、全程”的原则，才能确保治疗彻底。
    张国龙指出，在治疗期间，患者一定要按照医生的治疗方案，坚持用药，不能因感觉症状消失了就自行停药。治疗结核病是多药联合使用，不能自行调整用药品种和用药时间，不然会出现结核病复发、耐药，甚至不能治愈。
    在治疗过程中，患者还需要注意以下几点：1.治疗肺结核的药品有很多副作用，对肝、肾、消化系统、神经等有损伤，所以患者在服用抗结核药物时要严格按照医生的处方服用，定期去医院做相关检查。2.在饮食方面，多吃一些有营养的食品，增强自己的抵抗力，同时需要戒烟、戒酒。3.要注意休息，治疗期间千万不要过度劳累和熬夜，每天必须保持充足的睡眠，适度锻炼，恢复和提高抵抗力。
    此外，对于肺结核患者，在治疗初期，尤其是痰里查出结核杆菌的阶段，尽量不要去公共场所，不要随地吐痰，不要对着别人咳嗽、打喷嚏，外出时最好戴口罩，这样对人、对己都有好处。患者的衣物、被褥等用品要经常晾晒；经常开窗通风，保持室内空气新鲜。