现存最早的儿科专著——《小儿药证直诀》
□黄新生

   宋神宗的皇子生病了，请了不少名医诊治，毫无起色。这时，长公主将曾经为女儿治愈疾病的钱乙推荐给宋神宗。钱乙为皇子认真诊治后，让其服用了一剂黄土汤。皇子竟神奇地痊愈了。宋神宗召见了钱乙。钱乙态度谦逊，应答得体，深得宋神宗喜欢。因此，钱乙被授予翰林医学士、太医院丞，从此名震天下。
    钱乙专攻儿科50余年，著有《伤寒论发微》5卷、《婴孺论》百篇，《钱氏小儿方》8卷，可惜都散佚了。钱乙去世后，他的弟子闫季忠（《永乐大典》里为闫孝忠）在宣和元年（公元1119年）将他的理论、医案和验方加以整理，编成了《小儿药证直诀》一书。《小儿药证直诀》是中国现存的第一部儿科专著，它第一次系统地总结了对小儿的辨证施治法，使儿科自此发展成为独立的一门学科。
    《小儿药证直诀》分为上、中、下3卷，上卷专论小儿脉、因、证、治，收列儿科常见病证治80余条，是关于儿科的理论阐述；中卷收载典型病案23则，涉及儿科各种病证；下卷列载方剂124首，论述了儿科方剂的特点、配伍及禁忌。《小儿药证直诀》论治始终遵循“小儿脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”这一生理、病理特点，遣方用药寒温适度，补泻并用，扶正祛邪兼顾，以柔养脏腑为本。其中不少良方，如六味地黄丸、导赤散、泻白散等至今仍被广泛应用于临床。《小儿药证直诀》被后人视为儿科的经典著作，具有以下特点：
    一、在理论上，总结了小儿的生理特点、致病之由。
    钱乙认为，小儿的生长发育特点是：在生长发育过程中，脏腑虽“始全”，但“全而未壮”，即“脏腑娇弱，形气未充”；致病之由是在小儿的养护过程中，一旦养护失宜，在外易为外感六淫之邪侵犯，在内易为饮食所伤。钱乙提出了小儿“五脏六腑成而未全，全而未壮，脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的理论。
    二、在诊法上、首创面上，目内辨证，尤重望色之诊。
    因小儿不能准确地用语言表述其病情及发病过程，通过问诊、切诊也很难获得确切的病情信息，这为医生的诊断和治疗带来了很大的困难，加上小儿脉微难见，医为持脉，又多惊啼，而不得其审，所以自古儿科便被称为“哑科”。钱乙通过多年的医疗实践，根据小儿肌肤薄嫩，未经八珍五味之渍，未受七情六欲之攻，脏腑气血的变化和虚实盛衰更容易反映于肌表的特点，总结出了更为客观的诊断方法。钱乙主张从面部和眼部诊察小儿的五脏疾病，增加了“面上证”与“目内证”两种特殊的观察方法。他认为面部“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾”，可以从这几部分的颜色变化上判断孩子的病证。观察眼内，“赤者，心热。淡红者，心虚热。青者，肝热。黄者，脾热。无精光者，肾虚”。
    三、在辨证上，确定五脏所属病证，明辨寒热虚实。
    钱乙根据《颅囟经》“小儿纯阳”之说的启示，结合自己的临床实践，在张仲景总结的辨证施治的基础上，摸索出一套适应小儿用的“五脏辨证”法。钱乙的“五脏辨证”法，以五脏为辨证基础，以证候为依据，辨别其虚实寒热以作为论治的准则。他用“风、惊、困、喘、虚”来归纳肝、心、脾、肺、肾五脏的主要证候特点，即心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚。他用虚实寒热来判断脏腑的病理变化，用五行来阐述五脏之间及五脏与气候时令之间的相互关系，立五脏补泻诸方作为治疗的基础方剂，并且临证时极为重视五脏之间的相互影响，顺应四时的变化。
    四、在治法上，善于补泻脏腑虚实，重视调治脾胃。
    钱乙遵循“实则泻之，虚则补之”的治疗原则，确定了泄心、清肝、宣肺、益脾、滋肾等治疗原则，强调后天脾胃的重要性，处处固护脾胃升降功能。如脾虚慢惊用益黄散、脾阳受损用调中丸、脾虚气滞用异功散、吐泻伤津用白术散、胃虚有热用藿香散、脾胃湿热用泻黄散等。
    五、在方药上，继承创新，注重变通，巧用相反相成。
    钱乙创制的六味地黄丸，由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮组成，原是张仲景《金匮要略》所载的崔氏八味丸的加减化裁，用来当作幼科补剂。这对后世倡导养阴者起了一定的启发作用。如李东垣的益阴肾气丸、朱丹溪的大补阴丸就是由此方脱化而来。《四库全书总目提要》评价说：“如六味丸方，本后汉张机《金匮要略》所载崔氏八味丸方，乙以为小儿纯阳，无烦益火，除去肉桂、附子二味，以为幼科补剂。明薛己承用其方，遂为直补真阴之圣药。其斟酌通变，动契精微，亦可以概见矣。”
    六、在养生上，提出三分饥与寒的说法，科学而有实效。
    钱乙认为，小儿脏腑娇嫩，消化吸收功能还不健全，保持七分饱，脏腑就不容易受损；小儿元阳充足天性好动，如果衣服过厚，容易出汗受凉，导致伤风感冒，让小儿处于“七分暖”的环境中，不容易患咳嗽、哮喘等病。据此，钱乙提出了“欲得小儿安，常要三分饥与寒”的“保养养生”法，被后代证实是科学而有实效的养生方法。这种养生方法也同样适用于成人。
    此外，《小儿药证直诀》还有许多独到之处：一是对儿科常见的惊搐、疮疹、水痘、天花、猩红热等病的鉴别诊断作了描述，并提出多种有效治疗方法；二是科学鉴别出传染性肝炎性黄疸、肠寄生虫性黄疸和新生儿溶血性黄疸等几种不同类型的黄疸；三是归纳出儿科病证中的6种常见脉象：弦急（气不和）、沉缓（伤食）、促急（虚惊）、浮（风）、沉细（冷）、脉乱（不治）；四是对小儿惊厥作了明确的记述；五是对小儿慢性消化不良和营养障碍的特征作了记载。
    “幼者无横夭之苦，老者无哭子之悲”。钱乙在儿科学方面的杰出成就为后人称许，他也因此被尊称为“儿科之圣”“幼科之鼻祖”。根据钱乙学术思想编撰而成的《小儿药证直诀》在中国医学史上具有重要的地位。《四库全书总目提要》称赞说：“小儿经方，千古罕见，自乙始别为专门，而其书亦为幼科之鼻祖。后人得其绪论，往往有回生之功。”更为难得的是，钱乙医德高尚。其传奇的人生，被宋代进士刘跂概括为：“乙非独其医可称也，其笃行似儒，其奇节似侠，术盛行而身隐约，又类夫有道者。”如此高的评价，千古一人而已。
    （作者供职于武陟县卫生计生委）