治疗晚期肿瘤中医药大有可为
河南省肿瘤医院中西医结合诊疗中心 田同德

    中医药是我国传统文化的重要组成部分，也是目前我国肿瘤治疗的重要辅助手段，尤其是在减少放化疗相关毒副作用等方面，中医药的优势为社会各界所青睐。
    然而，尽管传统医学对肿瘤的认识由来已久，并在肿瘤的防治方面有着丰富的实践和经验积累，但在肿瘤的长期控制和抗复发转移方面的疗效仍有待提高。

——中医防治肿瘤 具有先天优势——

    近年来，随着现代医学的发展，人们逐渐认识到直接杀伤肿瘤细胞以放化疗为主的治疗手段的局限性和不足，如患者耐受性、肿瘤细胞耐药以及肿瘤细胞本身的异质性等问题。
    现代研究认为，肿瘤细胞的增殖和转移离不开周围微环境的支持，而肿瘤微环境作为肿瘤细胞赖以生存和活动的场所，因其在肿瘤增殖和转移中所起的关键作用，目前已成为基础研究和临床药物研发的焦点。
    尽管目前中医药对肿瘤微环境的认识尚处于起步阶段，但是，从理论上讲，由于肿瘤微环境中并不存在驱动基因的突变，而是存在功能的失调（如免疫抑制、炎症及血管紊乱等），而中医药本身在功能调整上就具有先天优势。不“以毒攻毒”，而是充分发挥中医药多成分、多环节、多靶点的综合调节优势，这是提高目前中医药抗肿瘤治疗的新的有效方法。
    自肿瘤起源于慢性炎症这一说法提出以来，临床、实验室和流行病学均证明慢性炎症与肿瘤的发生、增殖和转移密切相关。目前，炎症已被认为是肿瘤的七大特征之一，甚至部分学者将肿瘤比喻为“不可治愈的伤口”，突显炎症在肿瘤微环境和肿瘤发展中的决定性作用。
    抗炎治疗一直是中医药的传统优势，有许多成熟的治疗中药炎症的药物和方剂，疗效确切。
    那么，以炎症为切入点，不仅可以从根本上改善肿瘤微环境形成的不利条件，而且能为临床提供具体的用药方向和依据，同时也可能是进一步提高扶正药物临床疗效的前提。

————中医药可以调节肿瘤微环境————

    从理论上讲，如果仅单纯用扶正的治法，以诱发和增强全身的抗肿瘤免疫反应，而增殖和募集的免疫细胞反而会在炎症微环境的压力下，重新发生调整和变化，并增强相应的免疫抑制信号，不但不能起到对肿瘤细胞的杀伤，还可能在另一层面建立足以抑制抗肿瘤反应的免疫抑制微环境，最终导致肿瘤细胞的免疫逃逸，促进肿瘤的发展。
    既然中医药可以调节肿瘤微环境以抑制肿瘤的发展，那么，我们有必要对肿瘤微环境的病理和生理特点进行深入了解。
    现代研究认为，肿瘤微环境是由肿瘤细胞和基质细胞（炎症免疫细胞、纤维细胞、脂肪细胞等）及血管内皮细胞组成，在物理特征上具有乏氧、低pH值、间质高压的特点；而从病理方面，则主要表现为局部的不可控的持续性炎症反应，不仅可通过释放炎症因子、趋化因子、生长因子参与肿瘤的增殖和血管形成，而且可通过这些活性因子不断招募炎症免疫细胞，完成由抑瘤表型向促瘤表型的转换，促进免疫抑制微环境的构建。
    可以认为，肿瘤炎症条件建立了肿瘤微环境，而局部的免疫抑制和肿瘤血管形成则是肿瘤微环境功能的重要体现。
    目前，现代医学普遍认为，靶向药物于肿瘤微环境的治疗策略在控制肿瘤转移方面有其自身的优势，如不易出现突变和耐药发生；肿瘤微环境的异质性更小，疗效相对稳定，并有可能预测肿瘤组织对治疗的反应性等。
    近年来，以靶向肿瘤微环境的抗血管形成药物及免疫检查点抗体（PD1/PDL1）等药物的临床应用，不仅大大提高了肿瘤的控制疗效，同时也让我们对于这类药物的开发和应用前景寄予厚望。

————辨证施治有良效————

    肿瘤微环境对于传统中医学来说是一个全新的概念。然而，结合现代医学对肿瘤微环境的认识，从传统中医理论的角度，我们又如何对肿瘤微环境进行辨证施治呢？
    近几年，中医药学者在认识肿瘤微环境方面也做了大量的工作，并引入了“癌毒”的概念。
    “癌毒”即为“种子”，而机体正常的内环境即为“土壤”，正常的机体内环境并不适合肿瘤细胞的生长，当各种因素引起机体内环境发生变化，并且经过肿瘤细胞的不断发展，可以将肿瘤细胞周围的微环境改造成适合肿瘤生长的环境。
    其微环境存在的肿瘤相关免疫抑制、酸性、低氧、炎性及新生血管的生成，共同构成了局部“虚、毒、痰、瘀”并存的病理状态，从整体而言，以免疫抑制为主的正气亏虚为主要表现。因此，现代中医学认为，不拘泥于整体辨证，结合肿瘤微环境的微观辨证，注重扶正、解毒、化痰、活血化瘀等法则的联合应用，则是中医药通过改善微环境，达到控制肿瘤目的的关键。
    其实，针对肿瘤炎症微环境进行治疗，与现代中医学扶正、解毒、化痰、活血化瘀的治则并不矛盾，而针对不同肿瘤综合考虑二者之间关系，可能是中医药进一步提高疗效的重要途径。
    近年来，我们相继开展肿瘤炎症微环境的中医药干预工作，而结合肿瘤微环境的病机特点提出肿瘤微环境“阳虚寒凝”的病机特点，并以中医的抗炎名方“阳和汤”为基础方，参照扶正、化痰、解毒、逐瘀这一大的原则进行加减，在消化道肿瘤尤其在结直肠癌方面常常获得良效。

——————总  结——————

    从中医理论出发，结合现代医学研究成果，不拘泥于中药“以毒攻毒”的治疗策略，通过中医药来调控肿瘤微环境，可以达到抑瘤甚至减瘤的目的。
    中医药调控微环境控制肿瘤的思路并不与现有临床治疗手段相冲突，反而为我们提供了二者结合的一个良好契机。如利用放化疗及靶向治疗等手段，迅速减少肿瘤负荷，然后利用中药来巩固治疗，防止肿瘤进一步转移和反复。
    中医药要本着“扬长避短，有所为有所不为”的治疗理念，如在肿瘤的放化疗期间，完全可以立足于对抗其毒副作用，调理体质，以保证肿瘤患者规范治疗顺利完成，从而为后续以中药为主的巩固治疗提供更为有力的保障。
    尽管我们通过调控肿瘤微环境，在结直肠的中医药控制肿瘤方面积累了一定的经验，但由于肿瘤微环境的异质性，在其他肿瘤中的疗效仍需我们进一步探索。
 （本报记者冯金灿整理）