□郭宏强

    近年来，全程化管理这个词在西医疾病的诊治中应用较多，特别是在恶性肿瘤的诊治及疼痛管理方面应用更多。在接诊患者的第一次，医生就应该在患者的诊治上设计出一整套治疗方案，包括合理安排等，使患者在生存期和生活质量上能够获益。
    中医诊治疾病，特别是针对一些复杂的病情，更需要全程化管理。中医临证时应思考是“直捣黄龙”还是慢慢地“抽丝剥茧”；对于多种证候同时并存，根据病证的轻重缓急和患病先后确定先从何处入手。
    其实，历代中医典籍对于治疗疾病的先后都有描述。比如《黄帝内经》有这样的记载：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本；先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本；先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标。”《金匮要略》中同样有这样一段对话：“问曰：病有急当救里救表者何谓也？师曰：病医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里，后身痛疼清便自调者，急当救表也。”
    以上内容进一步说明“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。因此，中医治病同样需要全程规划，有原则性，但也需要灵活掌握；就像西医一样治病时有指导方针和指导原则，可是面对患者的具体症状时，医生又需要根据其体质特点进行个体化调整。
    下面以一名患者的诊治过程为例来浅谈一下中医的全程化管理：
    患者朱某，女，40岁，惊悸，失眠，烦躁一月余，焦虑情绪无法控制，食欲差，一个月来体重减轻10公斤，进食后剑突下胀满不适，在当地中医及西医消化科治疗无效；面色晦暗，消瘦，患者自诉身体正常时体重为110斤（1斤=500克）；现在，患者的体重是90多斤，腰酸，舌质淡红，苔白，中心黄厚，脉弦细，右侧尺脉沉弱。笔者辨证后认为，其为上热下寒，湿滞中焦，肝脾肾阳虚。胃不和则卧不安，所以先处理中焦，痞塞不通，随后再治疗其他症状。脾胃为后天之本。不能进食，其身体就无法恢复健康。
    所以，第一步先予以半夏泻心汤合吴茱萸汤及半夏秫米汤加镇静安神豁痰开窍药，共7服（处方略）。
    患者服用7服药后，食欲、睡眠及焦虑症状有了明显好转。因笔者外出学习，患者自行服第一方7服药。
    二诊时，患者的诸多症状均有所缓解，仍有腹泻，左侧胸肋气滞疼痛，胆小，舌质淡红，苔白，右手尺脉沉等症状。笔者辨证后，认为患者为肝郁血虚，肝脾不和，脾肾阳虚。此次重点调和肝脾兼顾肾阳，予以柴胡桂枝干姜汤加减（处方略）。
    三诊时，患者的诸症均得到了缓解，面色红润，像换了一个人一样，体重也有所增加，性情也有明显好转，脾胃调理好后，最后则治其本，温补肝肾（处方略）。
    补肝肾非一时之功。上方调理两月余，患者的尺脉逐渐有力，腰和下肢酸凉亦逐渐好转。
    此时，患者的脾胃失常为新发疾病，不能进食怎能维持生命？然而，肝肾不足为久病，属本体阳虚，所以先解决症状，再纠正体质。
    其实，临证时，笔者常常会遇到比较复杂的病例，这时候从何处入手是“仁者见仁，智者见智”的。每个医生的认识水平和境界不一样，入手的角度也就不同。就像古时候战场上破八卦阵一样，智者在错综复杂的变换中马上就能分出“生门”的方位，而不懂门道的则可能遇上了“伤门”或“死门”。因此，医者应多读名家医案，学习其治疗疾病的指导思想和临证思维至关重要。
    最后，针对以上病例进行分析：临证时，我们经常会遇到患者焦虑失眠的情况，不要将其纳入焦虑症范畴，让患者吃一些抗焦虑药物，这无法从根本上解决问题。情志改变与脏腑失调有关，七情（即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）的变化再反过来作用于脏腑，会形成恶性循环。因此，医者应根据患者的具体情况进行辨证论治，方能有疗效，同时，医者要把握好主要症状进行辨证施治，分清轻重缓急，调节脏腑之间的阴阳平衡。这样一来，大部分疾病是可以治愈的。
    （作者供职于河南省肿瘤医院）