□高雪梅　　文/图

无鼾者的颅面表现

OSAHS患者下颌后缩

　　  亚洲人的呼吸功能和骨骼关系更密切
  　　20世纪60年代，人们开始关注一组以肥胖、打鼾、嗜睡、酒后加重、心肺功能衰竭为主要表现的病症，将其命名为睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）。20世纪60～80年代，夜间多导睡眠监测技术迅速发展，使得人们能够准确地诊断这种新的疾病，并将其分为3个类型：中枢型、混合型和阻塞型。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是最主要的临床类型。
  　　那时的口腔医生还没有介入这一领域。人们对上气道的了解主要来自内科医生的临床观察，甚至错误地认为某些患者的残留扁桃腺等淋巴肿大是OSAHS的主要病因。1983年，接连有两项较权威的研究结果发表，显示OSAHS患者的上气道整体较无鼾者小，由于伴随有软腭、舌体、咽旁间隙组织、椎前筋膜等软组织的肥厚，上气道狭小的原因被解释为肥胖。这之后陆续出现了许多上气道的三维影像文献。这些研究多是由北美的呼吸科、放射科医生主导。人们由此认识到，OSAHS患者上气道存在形态异常，在形态基础上伴发功能障碍，是导致阻塞产生的原因。
　　  就在这时，口腔医生接触到了OSAHS。早在1931年，医学专家就提出了X线头影测量，这是对颅面形态的一种二维定位测量。但这只是得到了一张头颅的X线平片。之后的描点测量是一种很棒的技术，从此全球有了一套公认的定点标准，有了十几种口腔医生均认可的测量体系，有了不同种族、年龄、性别的正常值数据库。把搜集到的一组OSAHS颅面测量值投进去，“瞬间”OSAHS的颅面异常就显现出来。相当一部分OSAHS患者颌骨发育不足，也就是说上气道最外层的硬质套管直径小，加上内衬的软组织肥大，这样对管心的上气道空间造成严重挤压。这是OSAHS的解剖学病因。
    在参与病因学研究的同时，口腔医生开始加入OSAHS的治疗，从口腔正畸和正颌外科两个角度切入。前者是保守疗法，后者是手术疗法。
　　  口腔矫治器因性价比高而受欢迎
　　  在数百年的医疗实践中，口腔正畸学在矫治牙颌面畸形中使用了一种功能矫治器，即在快速生长发育期利用儿童的生长潜力，使用功能矫治器激活口面部肌肉，控制和诱导下颌生长。当成年人OSAHS被认识后，这种能够借助下颌位置而改变上气道的治疗方式便顺理成章地应用于OSAHS治疗。起初，这些口腔矫治器仅用于治疗鼾症，近20年来逐渐成为治疗良性鼾症和轻中度OSAHS的首选方案，以及不能耐受呼吸机（CPAP）的重度OSAHS患者的替代方案。
  　　根据作用原理，口腔矫治器可分为三大类：下颌前移器、舌牵引器、软腭作用器。总体上，下颌前移器的种类和数量占绝对优势，其治疗机制主要为形态学机制。通过前伸下颌和轻微开口，将下颌位置改变到前下方，从而带动舌下肌群前移舌骨，再通过侧方肌肉前移软腭和横向牵拉上气道侧壁。两个方向作用的结果是上气道腭咽和舌咽都产生了明显扩张，借此抵御上气道塌陷和舌体等组织后坠。国内外同行通过对患者研究后一致认为，口腔矫治器可以扩大上气道，对于中轻度OSAHS患者效果较好，并且其价格低于CPAP，尤其是对骨骼因素明显的患者特别适用，因此需求潜力较大。
  　　口腔医生的作用会愈来愈大
　　  口腔外科疗法是OSAHS手术治疗中疗效比较稳定的技术。外科疗法包括软组织手术和硬组织手术。口腔手术是正颌手术，为硬组织手术。近年来，颌骨牵引成骨技术克服了经典正颌手术前徙颌骨的限制，为严重小下颌畸形的治疗开辟了出路。正颌手术多着眼于永久性延长骨长度，扩展上气道的外层套筒，并牵拉相应的肌群，双管齐下对舌咽为主的上气道进行扩张。相比之下，硬组织手术的复发率相对较低。一些年轻、基础条件好的成年OSAHS患者可以优先选择手术。
  　　在儿童OSAHS领域，目前国内外均缺乏循证医学证据以确定治疗规范和临床路径，仍处于个性化探索中。口腔医生更容易接触到这类患儿。
　　  是否对下颌后缩进行治疗，日后能否阻断或减轻成年人OSAHS症状，成为国内外睡眠医学同行关心的话题。口腔医生在医疗实践中更加深刻地体会到形态与功能相互影响的关系。越来越多的口腔医生开始观察颌骨和牙弓的各种情况、垂直向改变时，上气道是否存在差异。总之，口腔医生的作用会越来越大。