□孟庆远

　　  实行分级诊疗，目的是让不同层级的医疗机构发挥其应有的作用，为不同种类及不同病情患者提供最佳医疗服务，使医疗资源效益最大化，努力缓解基层看病难、看病贵问题。为此，政府出台诸多政策，对现有医疗资源的不合理配置进行调整，其中允许大中城市公立医院医师（包括退休的主治医师以上职称临床人员）到基层多点执业是设计者们认为最直接、最有效的办法与措施。
　　  那么，到基层多点执业就那么简单易行、有效？对此，笔者在到豫北原阳县进行了实地调研。
　　  原阳县是黄河滩区省级贫困县，有40万人口、12个乡镇、3个社区，辖560个行政村，目前有14家乡镇卫生院和1家社区卫生服务中心，560个村卫生室600余名村医，几乎一半的村医住在黄河滩区，交通不便；2015年人均年可支配收入不足1.2万元（全省平均1.7万元）。全县乡镇卫生院共有高级职称医务人员2人，除2家中心卫生院有国产彩超、DR（数字化X线摄影术）仪外，其他卫生院只能做生化及普通心电图检查；2015年基层首诊率不到50%。两家县级医院与4家三级医院组建了医联体，但2年来只有4次无偿的专业讲座和4次义诊，除了一家三级医院下派2名住院医师“支援”基层外，未见医联体派专家长期坐诊。省、市、县医联体名存实亡，而县、乡、村医联体也仅仅是上转患者进行有偿服务，看病难、看病贵问题在这里十分明显。可以说，这是多点执业的最佳选择地点及对象。然而，时至今日，多点执业在这里仍未见踪影。为什么？笔者调查发现，除了医师注册的医疗机构对自己下乡多点执业者制定制约条件外，关键是以下六大难题让有意到基层多点执业者束手无策或困难重重。
一、基层医疗机构硬件缺乏，不配套
　　  城市多点执业者大多是专业人员，很少是全科医生，习惯依赖各种检查化验结果做诊断治疗，但基层大多数医疗机构只是简单的一般影像检查和生化检验，没有磁共振、CT及大生化检查，使有意多点执业者在基层很难顺利、准确地为患者做出诊断，也就难以合理用药治疗，结果可想而知。
二、责任主体与医疗纠纷处理
　　  到县、乡、村多点执业，执业者对医疗纠纷处理及事故赔偿比例如何定性定量及划分？多点执业者原执业医疗机构是否承担相应的法律责任？是否影响在原执业医疗机构的各种待遇及晋职等。对此，目前还没有具体的地方法规出台，使多点执业者不愿意随意下基层多点执业。
三、劳务报酬与分配尚未有明确的具体规定
　　  多点执业之所以被设计者们看好，除了基层需要、方便基层患者就诊外，其实还有一个重要原因，那就是多点执业者有较高的劳务收入。但因为目前还没有具体的政策支持引导，多点执业劳务分配存在许多争议，其中与基层医疗机构的固定性投入、配合人员劳务分配及医疗事故赔偿直接相关。豫北一家县级中医医院的心脏介入治疗主要靠多点执业的省级专家操作，专家要求每例手术劳务费不少于2200元。该院院长精确计算，除去医院配合人员劳务报酬及行政、后勤、药品销售成本和设备折旧费，医院每年“损失”约10万元，于是考虑“下马”该多点执业项目。
四、不连续性医疗服务难以让基层患者接受
　　  多点执业者往往是早上来下午走，很少在基层住宿，加上经常更换多点执业者，基层百姓很难连续接受同一个专家的服务；患者即使病情好转，因为不是同一个专家治疗，对此也有担忧，不愿意更换专家进行诊治。因此，多点执业医疗服务长期、有序进行有很大难度。
五、多点执业没有医保后盾
　　  一是基层医疗机构基本药物项目种类与城市不同，专家在城市常用的处方用药在基层难以找到；二是村卫生室没有医保住院项目，急需住院治疗患者不能得到医保报销；三是城市专家的用药及治疗费用，可能与基层百姓的实际经济承受能力有差距，故百姓不愿随意就诊。
六、多点执业西医多而中医少
    基层接受多点执业医疗服务的，大多是基层慢性病患者及疑难杂症患者。他们希望多点执业者给他们带来“简、便、验、廉”的中医药服务：价格低，安全性高，毒副作用少，不受基层条件约束。但现实中，基层中药材资源奇缺，加上中医多点执业的劳务报酬可能直接与诊疗费有关，百姓不愿意接受，因此中医医师基层多点执业后劲儿有点儿小。
    因此，多点执业的大面积铺开，需要有关部门有针对性地对以上难题进行解决；在多点执业相关政策上给予完善和补充，用科学、合理的制度来支持基层多点执业的有序开展，加强基层医疗硬件配套建设，明确多点执业主体及责任，出台多点执业劳务分配方案，强调多点执业者的阶段性、连续性服务，医保全方位支持，给中医多点执业提供政策支持等。
（作者供职于原阳县人民医院）