□倪幼方

    症状的多样性和非典型性是老年人心衰（心力衰竭）的一个重要特点，就像川剧中的“变脸”一样，令人捉摸不定。尤其是心衰早期，有的患者甚至可以毫无症状或仅感觉疲劳，对此认识不足，会导致临床误诊或漏诊。
    老年心衰症状一：咳嗽、气喘
    左心衰竭最初往往表现为频繁咳嗽或胸闷气短，活动及劳累时尤甚。还有的患者在夜间突然憋醒，呼吸短促，被迫坐起后症状逐渐缓解。这是由于左心衰竭短导致肺瘀血及支气管黏膜水肿、分泌物增多，使呼吸道通气受阻所致。
    由于老年人多有慢性肺部疾病史（如慢性支气管炎、肺气肿等），因而当心衰以呼吸道症状为突出表现时，常常被误诊为支气管炎或哮喘发作。二者该如何区别呢？心衰引发的咳喘与体位关系密切，卧位时症状重，坐（立）位时症状轻，并且常常在夜间发作。
    此外，除合并感染外，心衰性咳喘一般无发热及脓痰，抗生素疗效不明显，而采用强心、利尿、扩张血管药物治疗效果显著。
    老年心衰症状二：纳差、腹胀、腹泻
    这种情况主要见于右心衰竭。由于右心回流血液受阻，使体循环的静脉压升高，导致内脏（胃肠道、肝、胆等）瘀血，出现食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等症状，病情严重者还可因胃肠平滑肌缺血性痉挛而导致腹痛、腹泻。如果不详细询问病史及查体（右心衰竭一般有肝大、下肢浮肿、颈静脉怒张等阳性体征），很容易被误诊为慢性胃肠炎等消化道疾病。
    老年心衰症状三：尿少、浮肿，貌似肾脏疾病
    右心衰竭患者由于心排血量降低，体循环瘀血，有效循环血量减少，肾血流不足，而导致24小时总尿量减少，夜尿相对增多。这是因为在夜间平卧休息状态下，回心血量增加，肾脏状态好于白天的缘故。
    与肾脏疾病不同的是，心源性水肿多从人体下垂部位（足踝、小腿）开始，而肾性水肿常常首先出现在面部。另外，心源性水肿患者尿常规检查结果多数正常，同时伴有心衰的其他症状和体征。情绪或精神异常，貌似老年性精神病或脑病。有些老年心衰患者精神症状表现突出，如头晕、失眠、烦躁不安、幻觉、谵妄、意识不清甚至昏迷等。这主要是由于老年人都存在程度不同的脑动脉硬化及脑供血不足，心衰时血输出量下降，脑缺血症状进一步加重。
    当然，由心衰继发的水、电解质紊乱，引起脑代谢异常，也是导致精神障碍的一个重要原因。如果不注意鉴别，心衰很容易被误诊为老年性精神病、卒中、脑肿瘤等。
    老年心衰临床表现复杂多样且不典型。因此，基层医师只要提高警惕，不放过任何提示心衰的线索，还是能够发现可疑病例的。
    （作者供职于上海远大心胸医院心血管内科）