□王树平

读者来信
    我是陕西省的一位乡村医生，今天在乡镇卫生院遇到如下情况：一位糖尿病患者因患有肺炎，需要输液治疗。乡镇卫生院的医生用5%的葡萄糖注射液250毫升，作为治疗药物的稀释液（输液溶媒），同时，加入了4国际单位胰岛素。我问：“为什么要在葡萄糖注射液中加入胰岛素？”他说：“是为了‘兑冲’葡萄糖。”
    请问这种用药方法对吗？为什么不选择葡萄糖以外的输液作为溶媒呢？如果是正在口服降糖药的患者，此时，还需要继续服药吗？
专家解答
    糖尿病患者在必须使用葡萄糖注射液作为溶媒时，在不改变糖尿病患者常规治疗和进食的前提下，临床医生一般会采取加用胰岛素“兑冲”葡萄糖溶液的方法（胰岛素可皮下注射，不提倡与其他药物混合滴注），一般1国际单位胰岛素可对抗4克葡萄糖。
    糖尿病患者必须使用葡萄糖注射液作为溶媒时的注意事项：
    首先，需要说明的是，糖尿病患者也可以使用葡萄糖溶液，只是不能过量摄入。对于糖尿病患者来说，为了避免过多摄入葡萄糖，可以选择果糖、木糖醇等非葡萄糖输液作为溶媒。可是，因这类输液存在价格较贵、与很多药物存在配伍禁忌以及不是药品说明书推荐溶媒等原因，并不是临床常规选用的溶媒。
    关注患者的葡萄糖摄入量及血糖变化
    为什么糖尿病患者不能大量摄入葡萄糖，又并非绝对拒绝葡萄糖输液呢？可以算一道算术题：假设成人的一顿正常饮食中含有100克大米（75%转化为葡萄糖），其消化后会生成75克葡萄糖。而一瓶250毫升的5%葡萄糖注射液，含糖量只有12.5克。因此，为糖尿病患者治疗时，应根据具体情况而定，但应关注患者葡萄糖的摄入量和血糖变化。
    正确理解胰岛素“兑冲”葡萄糖溶液
    胰岛素“兑冲”葡萄糖溶液，并不是两者在输液瓶中的化学“兑冲”。而是通过皮下注射胰岛素，增强外周组织对糖的利用，从而降低血糖。因为胰岛素在血液中的半衰期短，仅有几分钟，而皮下注射吸收慢、作用时间长。因此，“读者来信”中所提的“葡萄糖注射液中加入胰岛素”，并不是理想的给药方法。
    一般情况下，不提倡胰岛素与其他药物混合滴注，原因有以下两个方面：
    首先，胰岛素为多肽结构，易受理化因素影响，与许多药物存在配伍禁忌。
    其次，由于胰岛素溶入输液中，浓度很低，输液瓶材质会对胰岛素有吸附作用，使其实际进入人体的量会减少。
    “读者来信”中提到，正在口服降糖药的患者，此时是否还需要继续服药。答案是不需要停用降糖药，因为使用葡萄糖输液时，加用胰岛素只是为了“兑冲”额外摄入体内的葡萄糖，并不能替代原来疾病的基础用药。
    选用输液溶媒，要从多方面考虑
    临床治疗时，常常会选用输液方式，很多药物输液时是需要一些基础输液作为溶媒的，比如葡萄糖注射液、氯化钠注射液等。
    在选择这些输液作为溶媒时，一般会从药物溶解后的稳定性和患者的疾病禁忌来考虑。比如患有高血压病、心血管疾病的患者，需要控制钠盐的摄入量，就不宜选择氯化钠注射液作为溶媒。
    由于基础输液的酸碱度（pH值）和离子（Na+、Cl-）对药物的稳定性有影响，所以有一些治疗药只能选择葡萄糖注射液或氯化钠注射液作为溶媒。比如甲磺酸培氟沙星的pH3.5～4.5，而0.9%氯化钠注射液pH4.5～7.0，两者配伍时pH值发生变化，甲磺酸培氟沙星会形成游离培氟沙星，在水中溶解度变小，产生结晶，应选用葡萄糖注射液作为溶媒。生脉注射液、红花注射液、茵栀黄注射液等中药注射剂与0.9%氯化钠注射液配伍后，由于氯化钠注射液中离子（Na+、Cl-）作用，微粒显著增加。因此，很多中药注射液不宜与0.9%氯化钠注射液配伍使用。
    注射用青霉素的结构中含有β-内酰胺环，极易裂解而失效，与酸性较强的葡萄糖注射液配伍，可促进青霉素裂解为无活性的青霉酸和青霉噻唑酸。宜将一次青霉素剂量溶于50～100毫升氯化钠注射液中滴毕，既可在短时间内形成较高的血药浓度，又可减少因药物分解而致敏。又如苯妥英钠注射液，属于弱酸强碱盐，与酸性的葡萄糖液配伍可析出苯妥英沉淀，所以不宜用葡萄糖注射液作为溶媒。
    此外，有时在葡萄糖输液中加入胰岛素是治疗需要，比如胰岛素、葡萄糖以及氯化钾组成合剂有稳定细胞膜的作用，临床称其为“极化液”，可纠正细胞内缺钾，并可提供能量，减少缺血心肌中游离的脂肪酸，可用于防治心肌梗死时的心律失常。
    （作者供职于湖北省黄冈市中心医院）