本报记者 索晓灿

     书写护理文书压力大？不妨试试“私人订制”护理文书

    郑州大学第一附属医院护理部副主任娄小平说，书写护理文书，首先要注意规范、安全，之后才是节约时间成本。当然，合理设计护理文书也很重要。
    陈翠屏曾在护理一线工作几十年，最近几年在河南大学第一附属医院从事护理文书质控工作。每隔一段时间，她都会到临床一线了解护理文书书写现状。她发现，护士每天书写护理文书的时间比她当护士时长多了。
    “之前，书写护理文书非常烦琐；自从我国开始推广表格式护理文书以来，除少部分需要书写外，护士只需要在相应的区域打对号即可。但是，再简单的操作，如果内容多了，也需要很长时间。”河南大学第一附属医院副主任护师时红梅说。
    陈翠屏建议，各医院各专科应结合收治患者的特点，“私人订制”护理文书，目的是如实记录患者病情及护理操作等。她并不赞成直接照搬其他医院的做法，“这不仅会在一定程度上增加本院护理人员的工作量，对患者的病情观察也益处不大”。
    陈翠屏说，当前，河南在护理文书书写方面的信息化水平不一，但信息化应用于临床护理工作是大势所趋。各医院可以逐步完善信息化建设，提升护理服务的品质。
    “目前，在很多发达国家以及我国部分医院，移动护理车已经普及，但在河南全面推开，短时间内不太现实。”河南大学护理学院副教授刘芳丽说，移动护理车可以实现“一操作一记录”，能在较大程度上减轻护理人员书写护理文书的压力，达到“一次录入、多方面使用”的效果。
    在依托河南省人民医院成立的河南省生殖医院，移动护理车已经投入使用。在郑州大学第一附属医院，护理人员通过移动护理车，可以在完成护理操作后输入数据完成护理文书书写工作。
    刘芳丽建议，各医院结合实际情况，合理设计护理文书，是当下减少护理文书书写压力的关键。值得注意的是，在设计护理文书时，清楚地记录患者的病情变化是最佳标准。

能否删减护理文书重复内容？
“内外兼修”的护理人员可“自行决定”

    护理文书，其实可以理解为护理人员护理患者的记录。那么，对于护理人员重复多次的操作，还有必要重复记录么？能不能将相似的操作整合在一起记录呢？
    超过一半的受访护理人员认为，部分护理文书可以整合。
    《国家卫生计生委办公厅关于开展优质护理服务评价工作的通知》（以下简称《通知》）指出，各单位要结合本单位实际，制定完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准，避免形式化书写，减轻护士的书写负担。
    时红梅说，当前，一些医院的护理管理者和部分护士认为，不写护理记录可能会引起护理纠纷，自行增加毫无作用的书写内容，甚至“一操作一记录”，延长了书写时间。实际上，护理人员应当非常清楚哪些需要记录、哪些不需要记录，甚至有些内容可以根据相关规定、结合患者的具体情况，自行决定是否记录。但这个“自行决定”不是盲目的。
    护理人员应当做到，对于需要记录的内容，一定要完整记录，并且严格按照规范书写护理文书；在“自行决定”时，最好请教年长的、更有经验的护士或护士长，对确实没有必要的内容进行调整。护理人员只有勤练基本功、提升护理水平，才能把基础打牢，“内外兼修”。

医院为啥要给护理文书打分？
提升护理服务水平是目的

    多数护理人员认为，增加护理文书项目，应根据科室实际情况和护理部要求，经本院护理部批准即可。《通知》中已经明确，增减护理文书的项目由医院根据自身情况决定。
    在护理文书评价方面，除国家规定外，同样由各医院自行决定，一般由护理部组织评价和检查，包括护理文书的内容检查以及结合患者病情的实地检查。检查的主要目的是让护理人员尽快熟悉护理操作，从而练就一身“真本领”，更好地为患者服务。
    “课本上的护理知识，基本上与护理实际相符，有些还相对滞后。很多护理人员只能在医院实践时，才能跟上实际操作的步伐。”刘芳丽说，刚毕业就走上护理岗位的，并不能一下子适应工作。这样一来，除了带教外，相应的考核和检查是必不可少的。

护理文书如何保存？
由护理文书的作用决定

    调查结果显示，大多数护理人员认为，基础项目的护理文书应该随病历保存；而一些特殊项目的护理文书是否随病历保存，护理人员则产生了一定的分歧。
    护理文书记录着患者在医院接受的相关护理操作，包括医嘱执行情况等。不随病历保存的护理文书有3个作用：护士的护理回溯；医务人员的治疗回溯；患者的病情回溯。
    娄小平说，随病历保存的护理文书，按照相关规定完成即可；不随病历保存的护理文书，可以根据重要程度、需要程度，由科室自行决定。