□郭新宇 冯留顺  李 捷  文/图

   胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，起病隐匿，具有早期侵袭性生长和远处转移的特性，预后差。目前可望治愈胰腺癌的唯一手段是根治性切除；但是，胰腺癌被发现时大多已是中晚期，错过了根治性手术切除的机会，在确诊时能获得根治性手术机会的胰腺癌患者仅有20%，其5年生存率仅为1%～4%。胰腺癌对化疗不敏感；放射治疗虽然能杀死一定量的肿瘤细胞，但是因放疗相关并发症而限制了其应用。另外，分子靶向治疗的临床疗效不确切。现有的治疗方法尚不能明显延长患者的生存时间。
    作为近年来兴起的体外肿瘤治疗技术，高强度聚焦超声刀（又称海扶刀，high intensity focused ultrasound，HIFU）是医学与物理学相互交叉的新兴学科，其原理为利用超声波具有的组织可聚焦性等物理性能将体外低能量超声波聚焦在体内肿瘤病灶处，通过焦点区超声波产生的高热效应、空化效应、机械效应、声化学效应等致使靶区内的组织在0.5~1秒钟内骤升至65~100摄氏度，破坏靶区的细胞及其支持结构，改变细胞的功能，导致靶区内的组织出现不可逆转的变性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。
　　  对于无法手术的晚期胰腺癌患者，在HIFU未出现之前，主要靠放化疗进行姑息治疗，但放化疗的副作用大，尤其对血液系统和消化系统副作用明显，降低患者的生存质量，导致晚期胰腺癌患者体质更差而不能耐受完整的疗程，并且对于肿瘤所致的疼痛需要口服大剂量的止痛剂，甚至注射止痛药物对症治疗。自HIFU出现以来，因为其消融具有微创性、适形性、实时性的优点，所以无须开刀，无辐射，不会导致患者抵抗力下降，可多次反复治疗，并且副作用少。应用HIFU治疗时，患者无恶心呕吐、白细胞毒性反应，偶见皮肤热损伤，以Ⅰ度烧伤为主，无须特别处理。在治疗过程中，患者偶有血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖短暂性升高现象，经过对症治疗后，1周内均会降至正常范围内。
　　  胰腺癌晚期的主要症状是腹痛，伴腰背部疼痛。随着肿瘤浸润至腹腔神经丛，疼痛会非常剧烈，严重影响患者饮食及睡眠，降低患者的生存质量，加重病情。而HIFU消融3～7天后能有效缓解疼痛，减少止痛剂的用量，改善患者的睡眠和食欲，有效率达到80%以上。HIFU可延缓肿瘤的复发与转移。肿瘤的转移多是主体肿瘤的部分癌细胞沿着血管、淋巴管或直接溢出瘤体，然后增殖分裂形成肿瘤灶所致。HIFU可以破坏直径2毫米以下的肿瘤，使肿瘤组织发生继发性缺血性坏死，诱导部分细胞凋亡，故HIFU在杀死肿瘤细胞的同时，可阻断肿瘤周围的血管，早期控制潜在的微转移灶，降低淋巴结转移率，从而阻止肿瘤的转移。
    HIFU能够根据肿瘤的大小、形状适形切除肿瘤，这主要是通过立体组合适形扫描技术来实现的。其基本治疗原理：根据肿瘤形状扫描的轨迹是由点组成线，线组成面，面组成体，从而完整地覆盖任何形状的肿瘤。因此，在HIFU治疗过程中，经B超定位肿瘤后确定靶区，根据肿瘤的部位和大小确定体位，在靶区经B超检查后将肿瘤分成若干层次，逐层次、逐点对肿瘤进行治疗。在这个过程中，患者需要保持体位不动，以防止治疗面发生变化，故HIFU治疗时常采用全身麻醉。
　　  在临床实践中，HIFU与放疗、化疗等相结合，在很大程度上提高了肿瘤的治疗效果，为不同病情患者的个体化治疗提供了更多、更合理的治疗选择。放疗对肿瘤组织周围的富氧细胞杀伤作用强，而对中心区的缺氧细胞作用弱。HIFU可使肿瘤血流不畅而造成热蓄积，导致肿瘤细胞损伤、缺氧，扩大了热细胞毒效应，进一步提高了放疗的敏感性。同时，HIFU对放疗也有协同作用。二者联合治疗后，患者的癌胚抗原血清浓度可明显下降。HIFU联合化疗，加热可增加细胞膜的通透性，有利于化疗药物的渗透吸收。
  　　综上所述，对于晚期胰腺癌，目前尚无法取得根治疗效。因其病程的不可逆性进展，HIFU作为晚期胰腺癌的局部治疗，其主要目的是以提高临床受益率、缓解患者疼痛症状、改善生活质量为主。HIFU无论单独治疗还是联合放化疗治疗胰腺癌，均可明显降低疼痛，消除肿瘤组织，减轻肿瘤负荷，改善患者的生存质量，但治疗后是否延长生存期还存在争议。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院肝胆胰外科。冯留顺为教授，主任医师，硕士生导师）