□薛蓓云 李小荣
典型案例
患者，男，19岁。2014年7月15日初诊。形貌：体形太胖，肤色偏白，油性头发明显，面部有零星痤疮。主诉：双眼红痒反复发作2年有余，加重1个月。
病史：患者近2年来双眼红痒，时轻时重，用手揉搓后加重，呈现出夏重冬轻的规律，伴有畏光及分泌物增多的现象，到眼科就诊，被确诊为过敏性结膜炎，服用多种西药并滴用各种眼药水，但是效果差。患者平时易心烦，患眼疾后更甚，咽部时有梗阻感且痰难以咯出。大便微溏，每日一两次，小便黄，饮食与睡眠正常。
查体：球结膜充血明显，舌体胖大，舌质淡紫，苔腻，咽部充血。脉数。腹部平软，双下肢无异常。
选方：通阳散合栀子厚朴汤。具体用药为：桂枝6克，炒白术10克，炒泽泻15克，猪苓10克，茯苓10克，姜半夏10克，姜厚朴10克，紫苏梗10克，生山栀10克，炒枳壳6克。7剂，每日1剂，水煎2次，每日服药3次。
医嘱：减少用眼时间，尽量让眼睛休息；注意饮食宜清淡，低盐、低脂；忌食海鲜等水产品；控制水分摄入。
2014年7月24日第二诊：服药后，患者双眼痒感顿减，但停药后又有反复，但较之前减轻，眼睛分泌物仍多，畏光。心烦和咽部梗阻感有好转，咽中仍有痰黏感，大便溏。球结膜充血较初诊减轻。舌体胖大略减小，舌淡紫，苔略腻。守前方去枳壳，加连翘15克，姜半夏由10克增为15克，10剂，每日1剂，水煎2次，每日服药3次。
2014年8月9日第三诊：球结膜充血发红现象明显改善，眼痒感明显减轻，眼部分泌物减少，畏光现象消失，但长时间用眼后会眼部疲劳。咽部梗阻感明显好转，打篮球时感到关节酸楚不适，大便转干。舌淡紫，苔中后部略腻。在第二诊处方中加苍术10克，14剂，1剂服2天，水煎2次，每日服2次。
2014年9月30日第四诊：右眼有轻微红痒，左眼已康复，心烦减轻，仍喜清咽，咽部偶有梗阻感或有咸腥异常气味感，大小便正常。舌淡紫，苔薄腻。予第三诊处方10剂，1剂服2天，水煎2次，每日服药2次。
问题1：这个过敏性结膜炎病例的诊疗思路是什么？
首先从疾病诊断来讲，中医的诊断为“目痒病”。其次，从人来讲，患者是痰湿体质，既有半夏厚朴汤证，又有五苓散证，这种情况通常见于八味通阳散体质者。
八味通阳散就是半夏厚朴汤与五苓散的合方，为什么会有这个合方，就是因为临床上半夏厚朴汤证与五苓散证同时存在的患者不少。通阳散体质者具有以下几个特点：形体胖壮或肥胖，皮肤湿润多汗，头发油腻，水肿貌，表情丰富，眨眼频繁，眉头常皱；表述病情细腻、怪异，躯体有各种不适感和异样感，尤其以咽喉有异物感、痰黏感、痰多为多见；大便常不成形，易有恶心、胸闷、腹胀等不适感；舌胖或舌边见齿痕，舌苔多黏腻。其实这就是半夏痰体与五苓散水体的复合体质类型，以青壮年与中年男性多见。案例中的这个患者就是一个较典型的通阳散体质者，治疗的基本思路就是“对体用方”。
问题2：临床上如何判断患者体质类型的倾向？本例患者的体质是怎么快速判定的？
要想快速判断患者体质倾向，就必须先熟悉各种体质的特征，从患者的体型体貌、皮肤肌肉、精神状态、心理行为特征、好发症状、舌脉等特征来判别。针对这名患者，对照一下通阳散体质特点，不难判断。值得一提的是，患者畏光可以看成是五苓散证的“眩”。需要注意的是，眼睛痒也可以看成是半夏厚朴汤证的延伸，即异常感觉的表现，半夏厚朴汤可以降低人的身心敏感度，而这类过敏体质者，通常具有身心敏感的特点。
问题3：患者体内也有热，呈现寒热兼夹的态势，为什么清热药用得不重呢？
患者虽然有结膜充血、头发油、痤疮、心烦、尿黄等热象，但是不要忘记他的病程反复已经2年多，所以综合考虑要更关注他痰湿的本质，尤其是湿，痰湿为本，郁热为标。本案对热的处理，不是苦寒清热，而是栀子、连翘的辛凉透热，3味药的小方子栀子厚朴汤是透散郁热、清心除烦的高效方，这也是该病例的重点。
患者用过多种西药，除了抗过敏治疗外，无论内服还是滴眼，肯定有很多抗生素类药物，而这些抗生素，通常来说基本都是清热剂，从这个角度看，也能提示清热是解决不了问题的。
问题4：患者的西医诊断明确，为何屡用西药内外兼治均无满意的疗效？西药治疗不尽人意时怎么凸显中医药的优势？
“西医侧重诊治人的病，中医侧重调治病的人”，这两套医学体系研究的侧重点是不同的，为互补的关系。西药治疗不尽人意的时候，重视整体的中医治疗可以对人着手辨证论治。
本病例即是选用通阳散调治患者的痰湿体质，进而改善患者体内的环境，同时合用栀子厚朴汤宣透气火郁热，而取得了不错的疗效。正所谓标本兼治，“正气存内邪不可干”。中医药安全、有效的优势也得以体现。
问题5：一般服用中药采取每日服2次的方法，而这个患者是每日服3次，为什么？
在《金匮要略》中，半夏厚朴汤原方应用中是“分温四服，日三夜一服”，刚才提到过敏体质的人身心敏感，所以用药也是采取少量频服的方法，这样可以提高疗效。另外，生活医嘱也是治疗重点，疾病的发生与饮食、情绪、环境、生活习惯等密切相关，尤其是慢性的、反复发作的疾病。水产品为高抗原性蛋白，进食后易激发和加重过敏反应。从中药角度看，水产品性属寒凉，食用易伤脾阳、助痰湿，特别要提醒患者。 |
