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治疗儿童呼吸道感染把握三点 |
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采访嘉宾：上海交通大学附属儿童医院呼吸科主任、主任医师陆权教授
在治疗儿童呼吸道感染时，医生要了解目前儿童感染呼吸道疾病主要是什么细菌，以及治疗方法是否合理。
了解病因，掌握药品
尽可能确立病原是合理选用抗菌药物的基础。例如，上呼吸道感染，不同病变部位病原学差别很大。其中，普通感冒和喉炎主要由病毒引起。扁桃体咽炎细菌病原主要是A组链球菌，较少见的是C组链球菌、G组链球菌、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌等。A组链球菌迄今对β-内酰胺类抗菌药物100%敏感，故青霉素仍是首选抗菌药物，第一代头孢菌素如头孢羟氨苄、头孢拉定等也可使用。急性鼻窦炎、中耳炎常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（通常为不定型）、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。首选青霉素、阿莫西林或复方磺胺甲口恶唑，备选的有阿莫西林加克拉维酸、头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯，如病原菌明确为金黄色葡萄球菌，可选择头孢地尼。青霉素过敏者，病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类。急性会厌炎，细菌是主要病原，尤其是b型流感嗜血杆菌，其次有肺炎链球菌、A组链球菌和金黄色葡萄球菌等。因此病凶险、进展较快，故氨苄西林不宜作为首选抗菌药物，可首选头孢曲松或头孢噻肟。
下呼吸道感染，如肺炎常见细菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（主要是b型）、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。肺炎链球菌是出生20天后各年龄期小儿社区获得性肺炎的首位病原菌，1～3月龄小儿社区获得性肺炎，要警惕沙眼衣原体、百日咳杆菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。4月龄～5岁，首选口服阿莫西林，剂量加大，也可选择阿莫西林—克拉维酸（7∶1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑金黄色葡萄球菌肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。
我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素只作为替代选择。6～18岁，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，若起病急，伴脓痰，应怀疑是肺炎链球菌感染所致，可联合阿莫西林口服。重度小儿社区获得性肺炎应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗菌药物疗法，多选择静脉途径给药。可选择阿莫西林—克拉维酸（5∶1）、氨苄西林—舒巴坦（2∶1）、头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；如果怀疑金黄色葡萄球菌肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；重症肺炎可以联合使用头孢曲松—头孢噻肟加大环内酯类。
临床要分析病原微生物与抗菌药物间相互关系，选出几种可能有效的抗生素。
普遍存在抗菌药物用药次数和间隔问题
儿童和成人在药物治疗上是有区别的。小儿新陈代谢比成人旺盛，药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的过程比成人快。小儿肝肾功能发育未完善、酶系统尚未成熟，用药不良反应的概率比成人高。由于处于动态发育，因此小儿用药剂量应该按体表面积或体重计算。小儿肾小球滤过、肾小管再分泌和浓缩功能均比成人差，致使相当部分从肾排泄的药物半衰期延长，这必然会影响用药间隔时间。如氯霉素在新生儿半衰期长达250小时，而成人仅1个半小时。
小儿用药必须注意药物与药物间的相互作用，应尽可能发挥协同或相加作用，避免拮抗作用。但要注意协同和相加作用并不总是对机体有利的，例如氨基苷类抗生素与利尿剂合用，可使听神经损害加重甚至发生永久性耳聋。又如磺胺类与甲氨蝶啶、水杨酸类合用，会加重骨髓抑制作用等。
足量抗菌药物才能保证药效。儿科特别要注意年龄的个体差异和肝肾功能发育的特点，要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度。目前国内儿科普遍存在抗菌药物每日用药次数和间隔时间上的问题。β-内酰胺类抗生素是时间依赖性抗生素，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的40%以上，就必须每6~8小时使用一次。
对无儿童剂量的药品要谨慎
许多新的抗菌药物上市前临床研究的对象均未包括小儿，上市后使用说明中也无推荐的儿童剂量，所以临床医生必须谨慎对待，切忌盲目使用。例如阿奇霉素静脉制剂在我国有过度使用现象。2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知提示：小于6个月的患儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用。静脉使用阿奇霉素可能引起严重过敏反应甚至死亡。又如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等是成人常用的抗菌药物，然而在儿科受到很大限制，因其在动物实验中对幼年动物负重关节的软骨发育有破坏性改变，该类药物应避免用于18岁以下未成年人。又如氨基苷类以及新一代的奈替米星、西索米星等有明确的耳毒性和肾毒性。 （黄 薇） |
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