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观察心脏手术 “围术期”的功夫 |
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一天清晨，笔者在监护室值班，一位老专家来看术后病人。他只是伸手摸了摸病人的四肢，便开始指示更改一些药量。笔者感到很奇怪，从病人的生命体征上看并没有太大病变，更改这些药量的根据是什么呢？老专家说，触摸患者四肢后，他感到病人的温度比前一天更低了，这说明末梢血液供应差，血管有收缩。这种情况虽然从整体上看病人无特别变化，但是病人末梢的情况说明目前的治疗不能维持正常的血液循环，所以应及时更改药量。如果等血压、心律等生命体征发生了变化再处理就晚了。
从上面这个例子可见，作为一名优秀的心脏外科医生，不能仅靠客观检查指导治疗，还应从临床实践中找出各种病情变化所特有的规律。笔者根据自己多年的临床工作经验，总结出在停止体外循环机后用“三看、两触、一听”的方法，可以帮助我们了解病人术后早期心脏的功能情况。
三看 看眼睛、看皮肤、看尿量
能够停止体外循环机，说明病人这时心电示波、血压、静脉压均在一个相对稳定的范围内。但由于病人心脏手术后心肌缺血缺氧，手术创伤对心肌的损害，体外循环机对机体内环境的影响等，都会使循环系统受到抑制。因此，必须严密监测心脏的前后负荷，观察心脏收缩功能，并逐步解决病人组织水肿、血液稀释等问题。
在术后早期，各种化验检查结果尚未报回的时候，“三看”非常重要。
首先是看眼睛。观察眼结膜的苍白程度，估计血色素水平；观察眼结膜的水肿程度，估计组织间质的水肿情况；观察瞳孔反射，看是否有神经系统损伤。
再看皮肤花白程度。可以间接了解末梢开放情况和组织灌注状态。当组织灌注不足时，病人四肢末梢血管收缩，会出现脉细而速、皮肤苍白、四肢湿冷等情况。
最后看尿量。术后病人尿量会很多，这是因为体内大量的水分被排出。之后会逐渐减少，直到正常。观察尿量多少，可以帮助我们了解病人肾功能情况和体内循环是否稳定，如了解钾、钠离子平衡状态等。
两触 触指肚、触皮肤冷暖
触指肚就是用手指轻轻按压一下病人手指的末节指肚，感受一下病人手指肚的软硬和冷暖。手指肚凉，说明组织末梢灌注不足；手指肚硬，说明间质水肿严重。
一个人肢体皮肤的冷暖反映了全身的状况。如果皮肤发凉，说明灌注不足。同时，还应动态地观察病人四肢冷暖是向远端发展，还是向近端发展。这样可以了解各项治疗是否有效，循环是否改善。
一听 听心、肺
听心脏杂音和肺内啰音，可帮助我们了解手术对病人心内解剖畸形矫正的情况和病人心律变化的情况。
术后第一次听诊很重要。根据病人心脏有没有杂音，再结合自己的手术操作情况，可以分析出相关的原因。还要注意术后几天病人心脏杂音有无变化、有没有新的杂音出现，同时注意心音的变化，如强弱情况、有无其他心音等。仔细分析心律变化，有利于术后正确用药。
听肺内有没有啰音、哮鸣音、痰鸣音，可以了解是否有肺不张、肺损伤等症状。这些情况在术后早期都可能出现。若出现应分析原因，及时给予相应的处理。这对病人心肌功能恢复大有裨益。
（张健群） |
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