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流行性脑脊髓膜炎 |
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病例
患儿，男性，10岁，因发热、头痛一天，加重半天于12月10日来诊。来院前一日发热39.5摄氏度，伴头痛及不思饮食，自服感冒药无效。当日症状加重，除高热及剧烈头痛外，伴频繁呕吐，精神委靡，来院途中发现神志不清。
查体：体温39.8摄氏度，血压18.7/10.7千帕（140/80毫米汞柱），脉搏128次/分，神志恍惚及烦躁，胸腹及背部散在的1毫米大小的瘀点，心律齐，双肺未闻及罗音，颈强直，克氏征及布氏征阳性，巴氏征阴性。
化验：血白细胞18×109/升，杆状0.8，分叶0.85，淋巴细胞0.07。
请分析此病例。
流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。带菌者是造成此病流行的重要传染源。此病全年均可发生，多在冬春季，3~4月为高峰。临床表现普通型最常见。最常见的普通型流行性脑脊髓膜炎临床表现可分为前驱期（上呼吸道感染期）、败血症期、脑膜炎期和恢复期。
一、临床分期及临床表现
上呼吸道感染期（前驱期）
类似上呼吸道感染症状：发热、头痛、咽痛，持续1~2天。多数病人无此期表现。
败血症期
高热、寒战，头痛、全身不适等毒血症状，皮肤黏膜出血点、瘀斑。
脑膜炎期
三大警号症状：高热不退、剧烈头痛、喷射性呕吐。
神经系统症状：嗜睡、烦躁、颈部强直、脑膜刺激征阳性、抽搐、昏迷。
婴儿表现：尖叫、哭闹、眼球凝视、囟门压力增高。
出血点：可迅速增大，发展成瘀斑。
休克、呼吸循环衰竭，甚至死亡。
恢复期
口周疱疹。
小提示
三大警号症状：高热不退、剧烈头痛、喷射性呕吐。
三大危重表现：抽搐、昏迷、休克，提示病情严重。
两大皮肤表现：出血点或瘀斑、口周疱疹。
二、实验室检查
（一）血象：白细胞总数多明显升高，多在（10~20）×109/升以上；中性粒细胞亦升高，可达0.8~0.9；血小板减少，并发弥散性血管内凝血者更为明显。
（二）脑脊液检查：颅压升高，脑脊液外观浑浊，生化检查示白细胞数明显升高，常在1000×106/升以上，蛋白质含量增高，糖和氯化物明显降低。
（三）细菌学检查：是确诊本病的重要方法。
*直接涂片染色：将皮肤瘀点刺破，挤出少量组织液或取脑脊液离心沉淀后做涂片，用革兰染色后检测，可检出革兰染色阴性双球菌，细菌阳性率为60%~80%。此法简便、易行、快速，对确诊有重要临床价值。
*细菌培养：可取瘀斑组织液、血或脑脊液进行细菌培养。为提高检出率，应尽量在用抗菌药物前进行，如细菌培养阳性，需做药物敏感试验，有助于临床选择有效抗菌药物。
三、诊断要点
主要见于儿童，多冬春季节发病；急性起病，高热、皮肤黏膜瘀点瘀斑、剧烈头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征阳性；末梢血白细胞数增加，中性粒细胞增高，可以发生类白血病样反应；脑脊液化脓性改变；瘀点、脑脊液涂片发现革兰阴性球菌或培养阳性。
四、鉴别诊断
与乙型脑炎鉴别
流行性脑脊髓膜炎：冬春季流行，病原体为细菌，皮肤有瘀斑，早期出现休克症状。
乙型脑炎：夏秋季流行，病原体为病毒，皮肤无表现，早期很少出现休克。
与出血热鉴别
流行性脑脊髓膜炎：皮肤出血点呈片状，病人面色苍白，休克出现时间较早（于发病24小时内）。
出血热：皮肤出血点呈搔抓样，多发生于腋下，病人面色出现“三红”现象，休克出现时间较晚。
与紫癜鉴别
紫癜病人多无发热，皮疹鲜红，对称均匀分布，一般不发生昏迷。
五、治疗
（一）一般治疗：卧床休息，保持病室安静、空气流通，流食，保证液体入量及营养的供给。
（二）对症治疗：高热时可用酒精擦浴，头痛剧烈者可予镇痛或高渗葡萄糖、用脱水剂脱水。
（三）病原治疗：
*首选大剂量青霉素（青霉素过敏者禁忌）：成人20万单位/（千克体重·天）；儿童：20万~40万单位/（千克体重·天），分2~3次静脉滴注。疗程5~7天。
*氯霉素：成人2克/天，儿童50毫克/（千克体重·天），分4次静脉滴注，疗程5~7天。
*第三代头孢菌素。
六、预防
保证室内空气新鲜，多进行室外活动，多饮水，避免过度疲劳，加强预防用药，接种流脑疫苗。
【课前讨论答案提示】
诊断为流行性脑脊髓膜炎。
诊断依据：一、儿童，冬季发病。二、临床表现有发热、剧烈头痛、呕吐、皮肤瘀点及脑膜刺激征阳性。三、化验血白细胞升高。
应和其他原因的脑膜炎及败血症鉴别。
脑脊液检查呈化脓性炎症改变及培养检出脑膜炎球菌可确诊。
治疗用青霉素640万单位/天，分两次静脉滴注，并应用甘露醇脱水降颅压治疗。 |
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