□胡亚东

医疗保障制度是民生保障的重要支柱。医保基金的安全规范运行，不仅关系到医疗保障制度的可持续发展，更直接关联群众的就医获得感与幸福感。公立医院作为医保定点服务的主力军，既是医保基金的使用主体，也是基金内部监管的责任主体，其诊疗行为的规范性、收费行为的合规性，是医保基金安全的重要防线。
以“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”为主要内容的“三合理一规范”管理，是国家对医疗机构医疗服务行为的核心要求，更是医院强化医保基金内部监管、从源头防范基金浪费与流失的根本遵循。当前，随着医保支付方式改革的持续深化，DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）付费模式的全面推行，医保基金对医院诊疗行为的约束性愈发凸显，传统粗放式的基金管理模式已难以适应新形势、新要求。少数医院因内部监管体系不完善、“三合理一规范”执行流于形式、考核问责机制不健全，导致过度检查、超适应证用药、重复收费等违规行为时有发生，既造成医保基金不必要的流失，也影响医院的高质量发展。
从医院内部监管视角切入，以“三合理一规范”为核心抓手，构建系统化、常态化、精细化的医保基金内部监管体系，推动医疗服务行为全程规范，既是公立医院落实医保基金监管主体责任的必然要求，也是适应医保改革、实现自身可持续发展的现实需要。
医院医保基金内部监管与“三合理一规范”管理的现存问题
内部监管机制不健全，“三合理一规范”融合度不足
一些医院未建立专门的医保基金内部监管领导小组，医保、医务、质控、药学、财务、收费等部门各自为战，缺乏协同联动机制，导致“三合理一规范”要求难以贯穿诊疗全流程。医保部门仅聚焦基金结算审核，医务部门侧重医疗质量管控，药学部门关注药品使用规范，各部门监管环节脱节，形成“监管真空”。同时，未将“三合理一规范”纳入医保基金内部监管的核心考核指标，监管内容与医疗服务行为脱节，难以从源头规范医保基金使用行为。
监管手段较为传统，动态化精准监管能力不足
当前医院医保基金内部监管仍以人工抽查、事后审核、病历回溯为主，监管效率低、覆盖面窄，难以实现对诊疗行为的实时、动态管控。对于“三合理一规范”的执行情况，多依赖每月、每季度的专项检查，无法及时发现临床诊疗中的即时性违规问题；同时，未充分运用大数据、人工智能等信息化手段，对检查、用药、治疗、收费等数据进行联动分析，难以精准识别异常诊疗行为，监管的针对性与有效性大打折扣。
宣教培训不深入，全员合规意识有待提升
少数医院对医保政策与“三合理一规范”的宣教培训流于形式，培训对象多集中在医保专员、科室主任，未覆盖全体医务人员，尤其是临床一线人员、收费人员，导致部分工作人员对“三合理一规范”的具体要求、医保基金使用的红线底线掌握不清晰。同时，缺乏常态化的警示教育制度，部分医务人员存在侥幸心理，认为医保基金监管是“外部要求”，未形成“人人守规范、事事讲合规”的内部自觉，违规使用医保基金的行为时有发生。
考核问责机制不完善，监管约束力不足
少数医院未建立健全与“三合理一规范”挂钩的医保基金内部考核问责机制，考核结果与医务人员的薪酬分配、职称评定、评优评先关联度不高，导致“干好干坏一个样”。对于检查中发现的“三合理一规范”执行不到位、违规使用医保基金的行为，多以口头提醒、限期整改为主，缺乏严肃的问责与处罚机制，难以形成有效震慑，内部监管的刚性约束未能充分发挥。
以“三合理一规范”为抓手
强化医院医保基金内部监管
健全协同监管机制，筑牢“三合理一规范”制度根基
1.成立专项监管领导小组。由医院党委书记、院长任双组长，医保、医务、质控、药学、财务、收费部门，以及各临床科室主任为成员，统筹推进医保基金内部监管与“三合理一规范”管理工作。医院要明确各部门职责分工：医保部门牵头制定监管细则与考核标准，医务部门负责“三合理”诊疗行为的日常管控，质控部门开展专项督导，药学部门把控合理用药关，财务与收费部门规范收费行为，形成“统一领导、分工协作、齐抓共管”的内部监管格局。
2.完善配套管理制度。结合医院实际，制定《医院医保基金使用内部监管办法》《“三合理一规范”实施细则》，明确合理检查、合理用药、合理治疗的具体标准与规范收费的明细要求，细化各临床科室、各岗位的医保基金使用责任，将“三合理一规范”要求融入门诊诊疗、住院治疗、检查检验、药品调配、费用结算等全流程，实现“制度管人、流程管事”。
3.建立联动会商机制。每月召开医保基金内部监管工作例会，由各部门汇报“三合理一规范”执行情况，梳理存在的问题，分析风险隐患，共同研究整改措施；针对重大违规问题、典型案例，召开专题会议，深挖问题根源，制定有针对性的整改方案，确保问题整改落地见效。
聚焦诊疗全流程管理，抓实“三合理一规范”核心要求
1.严把合理检查关，杜绝基金无效消耗。建立检查检验结果互认制度，推进院内、区域内检查结果共享，避免重复检查；制定各科室常见疾病检查项目规范，明确检查指征，严禁无指征开展高端检查、辅助检查；由质控部门牵头，定期对临床检查申请进行审核，对超指征检查行为及时预警、限期整改，推动检查行为科学化、合理化。
2.严把合理用药关，规范药品使用行为。完善医院药事管理委员会工作机制，制定基本药物优先使用制度、抗菌药物分级管理制度、辅助用药临床应用管理办法，明确各类药品的使用范围、剂量与疗程；利用临床药学管理系统，对医生处方进行实时审核，对超适应证用药、联合用药不当、高价药滥用等行为进行智能拦截；临床药师深入各科室开展用药指导，定期开展用药点评，及时纠正不合理用药行为。
3.严把合理治疗关，提升诊疗服务质效。以临床路径管理为抓手，制定各专科常见疾病的临床诊疗路径，规范诊疗流程，避免过度治疗、无效治疗；强化疑难病例讨论、多学科会诊制度，确保诊疗方案的科学性与合理性；加强对医务人员的临床技能培训，提升诊疗水平，推动治疗行为与患者病情相匹配，实现“精准诊断、合理施治”。
赋能信息化建设，提升“三合理一规范”监管精准度
1.搭建一体化智能监管平台。整合医院HIS（医院信息系统）、LIS（实验室信息管理系统）、PACS（影像归档和通信系统）、药学管理、收费管理等系统数据，搭建医保基金内部智能监管平台，将“三合理一规范”的具体要求嵌入系统，实现对检查、用药、治疗、收费等诊疗行为的实时、动态、全流程监控。
2.设置智能预警拦截功能。在平台中设置各类违规行为预警指标，如无指征检查、超适应证用药、重复收费、超标准收费；当临床诊疗行为触发预警指标时，系统自动进行拦截并提醒，要求医务人员说明原因，无合理理由的一律不予通过，从源头杜绝违规行为。
3.开展大数据分析研判。利用平台对医保基金使用数据、“三合理一规范”执行数据进行多维度分析，精准识别高风险科室、高风险岗位、高风险行为，形成医保基金使用风险分析报告，为医院内部监管决策、专项督导提供数据支撑，推动监管从“事后整改”向“事前预防、事中管控”转变。
强化宣教培训考核，提升全员合规管理意识
1.开展常态化宣教培训。制定年度医保政策与“三合理一规范”培训计划，采取专题讲座、线上学习、科室晨会、案例分析等多种形式，实现培训覆盖全体医务人员，重点讲解医保基金使用的红线底线、“三合理一规范”的具体标准、违规行为的处罚规定；定期组织医保政策知识考试，考试成绩纳入医务人员继续教育学分，确保培训入脑入心。
2.加强警示教育。选取医疗领域医保基金欺诈骗保典型案例、医院内部监管过程中发现的违规案例，通过院内公告、警示教育大会等形式进行通报，组织医务人员开展专题讨论，让医务人员“受警醒、明底线、知敬畏”，摒弃侥幸心理，自觉规范诊疗收费行为。
完善考核问责机制，强化“三合理一规范”执行的刚性
1.制定量化考核指标。医院要将“三合理一规范”执行情况纳入医院绩效考核体系，制定具体、量化的考核指标，如合理检查合格率、合理用药点评合格率、合理治疗执行率、规范收费达标率等，明确各科室、各岗位的考核标准与评分细则。
2.强化考核结果运用。医院要将医保基金内部监管与“三合理一规范”考核结果与科室绩效、医务人员薪酬分配、职称评定、评优评先、岗位调整直接挂钩，对考核优秀的科室与个人予以表彰奖励，对考核不合格的予以约谈、限期整改，并扣减相应绩效，形成“奖优罚劣、奖勤罚懒”的激励机制。
3.严肃违规问责处罚。医院要建立医保基金违规行为问责机制，对在内部督导、智能监控中发现的“三合理一规范”执行不到位、违规使用医保基金的行为，坚持“零容忍”，根据情节轻重，对相关责任人予以批评教育、经济处罚、纪律处分、岗位调整等处理；对造成医保基金重大流失的，依规依纪追究相关科室负责人与当事人的责任，切实强化内部监管的刚性约束。
守牢医保基金安全底线，关键在内部、核心在规范。“三合理一规范”既是规范医疗服务行为的根本准则，也是医院强化医保基金内部监管的核心抓手。二者深度融合、相辅相成，是推动医保基金精细化管理的必然路径。
（作者供职于永城市人民医院）