□钱晓亮 胡俊龙 轩继中

   终末期心力衰竭是全球因器官衰竭导致死亡的主要原因。目前，心脏移植（HT）是治疗终末期心力衰竭的“金标准”，是一种成熟、有效且可重复的治疗方法。由于免疫抑制技术、器官保存、组织配型以及手术技术的改进，HT的成功率大幅提升，术后5年生存率达到79%。其中，供心的保护是影响患者近期预后及远期生存率的重要因素。我们收集了所在医院超长距离跨省转运供心施行心脏移植手术的55名患者的临床资料，分析他们在院内及近期的临床结局，为远距离供心转运提供理论依据。

资料与方法

   回顾性分析阜外华中心血管病医院2018年4月~2024年7月采用远距离供心转运后行心脏移植患者的临床资料。手术方案及策略经医院医学伦理委员会审核通过，受体及其家属签署知情同意书。
    纳入标准：1.所有供体心脏均为脑死亡器官者捐献，由中国人体器官分配与共享系统分配。2.均采用原位心脏移植术。3.边缘供心符合《中国心脏移植供心获取与保护技术规范（2019年版）》相关标准。符合以下任何一项即可判断为边缘供心：1.供体年龄>50岁。2.心脏冷缺血时间>６小时。3.供体、受体的体重比值<0.75。4.肝炎病毒血清学指标阳性。5.临床高度怀疑感染但血培养阴性。6.心脏结构轻度异常，例如合并冠状动脉病变等（通过术前介入造影或术中探查发现）。7.伴有可致供心衰竭的因素。
    排除标准：1.病历资料及随访资料不完整。2.曾进行其他器官移植或多器官联合移植。3.两次或多次心脏移植。4.供体来源于院内，市内或省内采用救护车方式转运后行移植手术。
    供心获取技术：供者仰卧，常规术野消毒铺巾，胸骨正中切口，切开心包并悬吊；全身肝素化，升主动脉（AAO）插冠状动脉灌注针，分别阻断上腔静脉、下腔静脉，阻断AAO，立即离断右上肺静脉（减压），灌注心肌保护液，同时用手感知主动脉根部和左心室压力。在心肌保护液方面，先使用自行配制的4摄氏度改良St.Thomas液（一种晶体心肌保护液）1000毫升，使心脏快速降温、停跳，再灌注4摄氏度HTK液（一种等渗性器官保存液）3000毫升，灌注压力维持在60毫米汞柱～80毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。在灌注的过程中，用吸引器持续吸引心包腔内的血液以显露手术视野，在供心灌注停跳后依次离断下腔静脉、右上肺静脉、右肺动脉、左上和左下肺静脉、左肺动脉、上腔静脉（超越奇静脉）及主动脉，最后沿组织间隙游离左心房后壁，将心脏连同大血管完整取下，心包腔加冰屑降温。
    供心再次灌注保护技术：除了在获取时灌注St.Thomas液1000毫升和HTK液3000毫升外，回到手术医院在供心上台前进行二次灌注，保护液采用4摄氏度HTK液2000毫升+50毫升氧合后的自体血液的混合液体。这种做法具有以下优势：一是加入氧合血液可以增加保护液中的能量底物，增加心肌保护的可靠性；二是将无色的HTK液改良成淡淡的鲜红色，灌注时通过观察冠状动脉、二尖瓣口及冠状静脉窦回流情况，可以更好地观察心肌保护液的灌注效果，进一步评估供心的质量。
    移植技术：对受体心脏采用自行配制的4摄氏度改良St.Thomas液1000毫升灌注停跳后，采用双腔静脉法进行原位心脏移植，依次吻合左心房、下腔静脉、主动脉后开放升主动脉，心脏复跳后继续吻合上腔静脉、肺动脉。在体外循环维持下完成所有吻合术后，适时调整，撤除体外循环。

结 果

   受体情况
    55例同种异体原位心脏移植，其中男性41例，女性14例。
    年龄：16岁～70岁，平均49.45±11.29岁。
    体重：43千克～95.4千克，平均66.86±10.91千克。
    受体原发病种：心肌病34例、冠心病13例、瓣膜病5例、心肌炎1例、人工心脏过渡移植1例、心脏结节病1例，其中既往心脏手术史4例、肾脏替代治疗1例、ECMO（体外膜肺氧合）辅助2例、呼吸机辅助2例。
    受体均具备以下特征：1.NYHA（纽约心脏病协会心功能分级）Ⅳ级。2.经规范、长期内科系统治疗后心功能无改善。3.不具备常规心脏手术指征。4.符合心脏移植手术指征。5.无绝对手术禁忌证。6.其中54例受者的PRA（群反应性抗体）＜10%，1例≥10%。7.供受者的淋巴细胞毒交叉配合试验（CDC）均≤10%。
    供体情况
    供心55例，均为男性。
    年龄：14岁～55岁，平均34.14±10.23岁。
    体重：60千克～100千克，平均72.45±8.87千克。
    均为脑死亡器官捐献。
    脑死亡原因：脑外伤25例，脑血管意外28例，脑肿瘤1例，低氧性脑损伤1例。器官捐献前严格履行红十字会规定，供体家属签署知情同意书，经医院医伦理委员会审核通过。
    围手术期结果：开放AAO阻断钳后，自动复跳52例，电复律3例。供心均顺利完成获取，热缺血时间极短。
    术后及近期随访结果：ECMO辅助8例，其中4例死亡（死因为多器官衰竭），4例病情好转后撤机。急性排斥反应1例；重症感染2例，经积极处理后均有所好转。截至2024年6月，4例死亡，死因分别为重症感染3例、急性排异1例。其他心功能良好，生存质量高，回归社会。

讨 论

   心脏移植中供心的保护效果直接关乎患者的术后转归与预后。供心的质量除了与供体本身的心脏情况，如年龄、心脏大小、室壁的厚薄及心功能状态有直接关系外，还与获取时操作的技巧与方法、细节管理与把控息息相关，特别是减少心脏的冷缺血时间和加强获取移植手术中的各种细节尤其重要。
    目前，在国外，一些更先进的器官保存技术已进入临床实践，包括受控低温保存的Paragonix Sher-paPak心脏运输系统（该系统通过创新的冷却技术，结合器官氧灌注和器官储存技术，显著延长了供体心脏的保存时间，为心脏移植手术提供了更可靠的保障）和常温离体灌注的Transmedics器官护理系统（这种系统通过创新的热灌注技术，在体外模拟人体生理环境，使移植器官能够保持活跃状态，显著延长器官保存时间）。这些系统已被证实与改善成人HT的临床结果相关，可能是通过最大限度地减少缺血性和寒冷引起的损伤，从而减少PGD（原发性移植物功能障碍）。
    目前，国内心脏移植的远距离转运仍然依靠低温冷藏技术。基于这种情况，只能通过全方位优化流程，精准完善所有环节，缩短心肌冷缺血时间的方法来达到减轻心脏功能的损伤、降低移植术后PGD发生率的目的。
    要缩短心脏的冷缺血时间，重点是优化获取、转运至移植中的流程。冷缺血的时间主要包括供心获取至打包时间、捐献医院至机场时间、机场滞留时间、机场至手术医院时间、手术开始至升主动脉开放供血时间。只有减少中间每个环节的时间，才能最终减少总体的冷缺血时间。我们中心的做法是供心阻断前联系机场报备人员，确定飞机起飞时间，特别是遇到恶劣天气或航班较少的城市机场。如果赶高铁，尽量安排出发时间和到达时间相近的两趟高铁车票，赶不上首班，可以坐下一班。
    获取移植手术中的细节把控贯穿于供心获取与移植中的方方面面，包括供心评估、供心获取、供心运输及手术环节。供心评估主要从患者的具体病程、血管活性药物的使用情况、有无心肺复苏史、生化检查、实时超声心动图评估等方面着手，需要重点关注供心的冠状动脉情况，因为一般不会通过冠状动脉CT（计算机层析成像）血管造影或冠状动脉造影直接评估冠状动脉情况，只能通过肺部CT间接评估严重的冠状动脉钙化，以供临床参考；获取手术中的细节包括充分的左心减压、冠状动脉情况的探查、灌注的压力维持，以及压力袋灌注压力维持不均匀等。我们会在灌注针的尾端连接机械压力表，实时监测灌注压力，并在灌注期间采用不搬动心脏探查的方式保证灌注压力稳定在80毫米汞柱左右。供心运输的细节主要是时间的把控（如上面所述）、做好各种交通工具之间的衔接与联系。运输中遇到恶劣天气时，需要与航空公司保持充分的沟通与交流；遇到特殊的交通情况时，要与当地的交警部门协调。手术细节把控包括与获取成员紧密联系，把控好麻醉、切皮、体外循环、阻断时间及采用优化的手术策略（如将肺动脉吻合口和上腔静脉吻合口在开放升主动脉后再进行），必要时行机械辅助及应用NO（一氧化氮）保证围手术期顺利脱离体外循环。
    综上所述，若能加强时间节点把控，做好中间环节的衔接，采取再次灌注等综合策略进行体外循环供心保护，则长距离转运是可行的。
    （作者供职于阜外华中心血管病医院）