□苏文林

一日，笔者正在值夜班时，突然接到急诊科的电话通知：一位孕妇刚到急诊大厅就突发抽搐，神志不清。笔者和几位护士进入急诊科后，只见孕妇双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，神志不清，呼之不应，测血压220/120毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。笔者立即将孕妇头偏向一侧，进行心电监护、吸氧、硫酸镁解痉、地西泮镇静、酚妥拉明降压等处理后，孕妇神志逐渐转清，但是持续性腹痛，阴道有鲜红色的血液流出。笔者检查后发现，孕妇腹壁张力大，子宫强直性收缩无间歇，胎心80次~100次/分，立即抽血、备血，完成术前准备。
笔者与手术团队成员共同为孕妇进行子宫下段剖宫产手术。在术中，患者子宫胎盘卒中，红色腹水200毫升，娩出一名男性新生儿，胎盘后压迹7厘米×4厘米，术中出血1200毫升，输新鲜血浆600毫升。术后，患者转重症监护室治疗2天，在产科普通病房治疗5天后出院。

正常位置的胎盘于怀孕20周后至胎儿娩出前有部分或完全剥离者称为胎盘早剥。这是一种严重的产科并发症，在我国发生率为1%。胎盘早剥起病急、发展快，若处理不及时，可危及孕妇生命。​
发病因素
血管病变 妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期，是胎盘早剥较常见的原因。高血压病可导致底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离。慢性高血压病、肾病等合并妊娠时，也会因全身血管病变而增加胎盘早剥风险。
机械性因素 孕妇腹部直接受到撞击、摔倒、挤压等外伤，导致胎盘与子宫壁分离。此外，外倒转术矫正胎位操作不当、脐带过短或脐带绕颈等情况，在胎动时也可能牵拉胎盘，引起胎盘早剥。
宫腔内压力骤减 未足月胎膜早破，双胎妊娠分娩时，第一胎儿娩出过快，或人工破膜后羊水流出过快，均可使宫腔内压力急剧下降，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而剥离。
其他因素 长时间仰卧位，子宫静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，引起胎盘剥离。另外，高龄、多产、吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎、血栓形成倾向等也是胎盘早剥的高危因素。
病情观察
病史与症状评估 询问孕妇的病史，结合孕妇出现的腹痛、阴道流血等症状，初步判断胎盘早剥的可能性。例如，若孕妇患有重度子痫前期，突然出现持续性腹痛及阴道流血，应高度怀疑胎盘早剥。
体格检查 通过腹部触诊，判断子宫大小与妊娠周数是否相符，以及胎位是否清楚、胎心是否正常等。重度胎盘早剥发生时，孕妇压痛感明显，子宫大于妊娠周数，胎心异常或消失。
超声检查 B超检查是诊断胎盘早剥的重要辅助手段。典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区（胎盘后血肿），胎盘异常增厚或胎盘边缘裂开。同时，通过超声观察胎儿的存活情况及胎动、胎心情况。需要注意的是，超声检查阴性结果并不能完全排除胎盘早剥，尤其是胎盘附着于子宫后壁时，可能因超声分辨率受限而漏诊。
实验室检查 包括血常规检查、凝血功能检查、肾功能及二氧化碳结合力等。血常规检查可了解贫血程度，凝血功能检查有助于判断有无凝血功能障碍，这在重度胎盘早剥并发弥散性血管内凝血时尤为重要。肾功能及二氧化碳结合力检查，可评估孕妇是否因失血过多导致肾功能受损及酸中毒。
处理要点​
纠正休克 对于出现休克症状的孕妇，应迅速建立静脉通道，补充血容量，改善血液循环。可输入新鲜血液、血浆等，以维持血压稳定，保证重要脏器的血液灌注。
监测胎心 持续监测胎心，判断胎儿宫内情况。
及时终止妊娠 一旦确诊胎盘早剥，应根据孕妇的病情、孕周、胎儿宫内状况等综合考虑，选择合适的分娩方式，及时终止妊娠。​
孕20周~34周合并1级胎盘早剥孕妇，胎儿宫内情况良好，尽可能延长孕周保守治疗，密切监测阴道出血量，子宫张力，凝血功能及胎心，必要时及时终止妊娠。
阴道分娩 适用于0级~1级胎盘早剥、产妇生命体征平稳，胎心良好，宫口已扩张、估计短时间内可结束分娩者。在分娩过程中，应密切观察产妇的生命体征、宫缩情况、阴道出血量以及胎心变化，做好输血及剖宫产的准备。
剖宫产 适用于重型胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻度胎盘早剥但胎儿窘迫，需要抢救胎儿者；破膜后产程无进展者，产妇病情加重危及生命，不论胎儿死活，均应立即进行子宫下段剖宫产手术。剖宫产取出胎儿和胎盘后，应立即注射宫缩剂，并按摩产妇子宫，促进宫缩，减少出血。若发现子宫胎盘卒中，经按摩、盐水纱垫热敷子宫后，多数产妇宫缩转佳。若发生难以控制的大量出血，应在输血同时进行子宫切除术。​
护理措施​
加强孕期管理 定期进行产前检查，及时发现并治疗妊娠期高血压疾病、慢性肾病等疾病。对于有高危因素的孕妇，应增加产检次数，密切监测血压、尿蛋白、胎儿生长发育等情况。​
避免外伤 孕妇在日常生活中应注意安全，避免腹部受到撞击、摔倒等外伤。尤其是在孕晚期，孕妇行动时应更加小心。​
正确处理羊水过多和双胎妊娠 羊水过多时，人工破膜应缓慢进行，避免羊水流出过快。双胎妊娠分娩时，应注意控制第一胎儿娩出速度，防止宫腔内压力骤减。
（作者供职于湖南省邵阳市中心医院产科）