□时相宜 黄彩平

   硬膜下血肿是指颅内出血的血液积聚于硬脑膜下腔并形成血凝块，是颅内血肿中发生率最高的一种。根据伤后血肿发生的时间，硬膜下血肿分为急性硬膜下血肿、亚急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿。急性硬膜下血肿的临床表现：临床症状较重且迅速恶化，尤其是特急性血肿患者。中间清醒期较为少见，昏迷程度多呈进行性加深。颅内压增高症状出现较早，脑疝症状进展较快，局灶性神经功能障碍（如偏瘫、失语等）较为常见。慢性硬膜下血肿的临床表现：慢性颅内压增高症状（如头痛、视物模糊、一侧肢体无力等）常于伤后1个月～3个月逐渐显现；精神智力症状为记忆力减退、反应迟钝等。

病例分析

   患者为76岁的女性，既往有心脏瓣膜病、脑梗死等病史，10年前接受了心脏瓣膜手术，术后长期口服华法林，但未按时监测国际标准化比值（INR），随访依从性较差。此前，患者在家中不慎从床上跌落，导致颅脑损伤。受伤伊始仅感觉头晕，未立即就诊。次日清晨，患者家属发现患者肢体无力且意识出现障碍，遂紧急将患者送至我院。头颅CT（计算机层析成像）检查结果显示：左侧额颞顶枕部硬膜下血肿并脑疝形成；右侧额颞顶枕叶脑梗死；脑白质脱髓鞘改变；双侧基底节区腔隙性脑梗死；左侧椎动脉颅内段及双侧颈内动脉虹吸部管壁钙化；心影增大，冠状动脉及主动脉粥样硬化，心脏及胸骨术后改变。患者随即因“硬膜下血肿”的诊断入住我科接受治疗。入院时，患者呈昏睡状态，体温36.7摄氏度，脉搏84次/分钟，呼吸频率20次/分钟，血压177毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕）/79毫米汞柱，瞳孔等大等圆，对光反射较为迟钝，四肢肌力无法配合检查，肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。随着病情进展，患者出现烦躁情绪，尿液呈淡血性，且痰多不易咳出。实验室检查结果显示：血常规中血红蛋白88克/升；肝肾功能检查结果显示：谷草转氨酶50单位/升、总蛋白52.5克/升、白蛋白32.8克/升、高密度脂蛋白胆固醇0.77毫摩尔/升、低密度脂蛋白胆固醇1.18毫摩尔/升。
    经综合评估，医疗团队决定为患者实施“颅内血肿清除+去骨瓣减压手术”，以缓解颅内高压对脑组织的压迫并清除血肿。术后，医护人员根据患者的病情开展补液，维持身体水电解质平衡；给予抗感染药物预防感染；使用神经营养药物，促进神经功能恢复；进行雾化治疗，保持呼吸道通畅。鉴于患者因凝血功能障碍出现中度贫血，予以输血治疗。当患者出现烦躁症状时，给予右美托咪定实施镇静，并采取保护性约束举措，防止意外发生。同时，考虑到患者需要长期输液，为保障输液的安全性与便捷性，医护人员为患者施行右侧锁骨下CVC（中心静脉导管）植入术。邀请营养科专家会诊，为患者制订肠内肠外营养支持方案，确保患者获取充足的营养支持，促进身体康复。

护理措施

   密切观察出血倾向
    全面细致地检查患者的皮肤是否出现瘀点、瘀斑，密切关注鼻腔有无鼻出血，查看口腔内是否存在牙龈出血等状况。持续对患者的生命体征进行监测，每小时精确记录体温、脉搏、呼吸、血压等指标。此外，认真留意患者的意识状态，一旦发现其从昏睡转为嗜睡或出现其他变化，立即进行评估并采取相应的处理措施。注意观察患者的瞳孔大小和对光反射情况，因为这些指标的变动可能是脑疝等严重并发症的早期征兆。同时，监测心电图、血氧饱和度等指标，以便及时发现患者的心脏和呼吸功能变化，预防因出血而导致的心脏和呼吸功能异常。

   术区伤口渗血护理
    使用无菌生理盐水对术区伤口进行清洗，严禁使用刺激性较强的清洁溶剂，以防加重伤口刺激。若患者的伤口处出现轻度渗血，可使用无菌纱布轻柔按压止血。必要时或情况严重时，可能需要再次进行手术处理。选用具备吸收功能的敷料，例如藻酸盐敷料，能够有效吸收渗出的血液，同时保持伤口表面干燥，为伤口愈合创造良好的环境。

   中心静脉导管渗血护理
    确保导管妥善固定，大大减少导管的移动，避免局部血管损伤而引发渗血。当出现渗血时，可通过局部加压止血，使用无菌纱布并给予适度压力，将无菌纱布固定在导管周围。若渗血无法控制或持续渗血，需要考虑更换导管位置或调整导管类型。此外，还要定期检查导管周围皮肤情况和导管出口情况，以便尽早察觉和处理渗血或感染征象。

   关注凝血功能
    在患者的治疗过程中，涉及多种药物的使用。护理人员需要与医生密切配合，密切关注药物相互作用对凝血功能的影响。例如，在给予抗感染药物时，要了解该药物对凝血系统的潜在影响；使用神经营养药物时，需要关注其是否会与华法林发生不良相互作用。通过密切监测凝血四项指标，及时调整治疗方案，确保治疗的安全性与有效性。对于输血治疗，必须严格掌握输血指征，确保输血的必要性和安全性。在输血过程中，要密切观察患者的反应，以免发生不良反应。同时，注意观察输血后患者的出血情况是否有所改善或加重，防止出血风险加重。

   针对性预防并发症
    预防压力性损伤
    鉴于患者意识不清、处于被动体位，护理人员应定时为患者翻身、更换体位。一般情况下，每2小时为患者翻身一次。在翻身过程中，护理人员动作要轻柔，避免拖拽患者，防止造成患者皮肤损伤。保持患者皮肤清洁干燥，及时清理排泄物和分泌物，防止皮肤受刺激。使用减压床垫、气垫床等辅助工具，减轻局部压力，有效预防压力性损伤发生。
    预防深静脉血栓
    由于患者存在凝血障碍，护理人员在指导患者进行肢体活动时须格外谨慎。在病情允许的情况下，可以轻柔地开展抬高下肢、按摩肌肉等活动，但要密切观察患者的反应，避免因过度活动导致出血。必要时，与医生协商后使用抗血栓弹力袜或药物预防深静脉血栓形成，但在使用过程中要严格监测凝血功能，确保安全。
    预防泌尿系统感染
    保持尿管通畅，避免扭曲、受压。定期更换尿管和尿袋，严格遵循无菌操作原则。护理人员要鼓励患者多饮水，促进尿液排出，有助于冲洗尿路，预防感染。同时，要密切观察尿液的颜色，若出现淡血性或其他异常情况，应及时报告医生。
    预防消化道出血
    护理人员要密切观察患者的大便颜色、性状。若大便变黑、变稀或出现潜血阳性等异常情况，应立即报告医生。合理安排饮食，依据患者的病情和营养需求，为患者提供易消化、营养丰富的食物。

   心理护理与沟通
    患者长期患病，面临脑出血及反复渗血等状况，心理压力巨大。护理人员要高度关注患者的心理状态，给予患者充分的心理支持与安慰，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和康复。同时，护理人员要与患者及其家属展开深入沟通，关注他们的心理状态，了解他们的需求和担忧，耐心解答他们的疑问，给予他们必要的支持和指导。

效果评估

   治疗结果
    经过一系列全面且系统的治疗与精心的护理干预，患者的病情逐渐趋于稳定。在符合出院标准后，医护人员为患者办理了出院手续，并给予患者详细的健康宣教，涵盖药物的使用方法、康复锻炼方法等内容，以保障患者在出院后能够持续进行有效的自我护理与康复。
    随访情况
    定期对患者的意识状态、肢体活动等情况进行评估，深入了解神经功能的恢复状况。悉心指导患者开展康复训练，促进神经功能的恢复。定期安排患者进行头颅CT（计算机层析成像）、心脏超声、凝血功能等检查，全面了解病情的变化与治疗效果。
    转归情况
    通过系统的治疗与护理，患者病情逐渐稳定并顺利出院。出院后，患者在进行自我护理与康复的过程中，病情未出现反复，神经功能逐步改善，生活质量稳步提升，生命得以有效延续，实现了较好的疾病转归。

护理体会

   患者因意外跌落导致严重颅脑损伤，合并心脏瓣膜病、脑梗死等多种基础疾病，病情错综复杂，治疗难度很大。经过详细的检查、精准的诊断以及有针对性的对症治疗，患者的病情得到了一定的控制。然而，后续的治疗与康复之路依旧漫长且充满挑战。在未来的诊疗过程中，需要持续密切关注患者的病情变化，根据实际情况及时调整治疗方案。与此同时，加强对患者及其家属的健康教育至关重要，尤其是针对长期口服华法林的患者，务必使其深刻认识到定期进行INR监测的重要性，切实提高用药依从性。
    科学的自我管理是减少并发症、防止病情反复及提高华法林疗效与安全性的关键因素。借助多学科协作与综合治疗的模式，全力提高患者的生活质量，延长其生命长度，为临床护理此类患者提供了极具价值的参考范例。这有助于医护人员更妥善地应对类似复杂病例的护理难题，有力保障患者的安全与康复进程，推动医疗护理技术的不断进步与发展。
 （作者供职于内乡县人民医院）