□秦 晶

   脾动脉瘤是脾动脉扩张形成的动脉瘤。根据瘤体部位，可分为3种类型：瘤体位于脾动脉主干、距离脾脏＞5厘米为远离脾门型；瘤体位于脾门处为近脾门型；介于两者之间者为中间型。大多数脾动脉瘤单发，且起病隐匿，不易诊断，占内脏动脉瘤的60%。脾动脉瘤逐渐发展可侵犯邻近脏器，引起一系列并发症，甚至自发破裂，后果严重。一般认为，该病与动脉壁结构异常和内分泌水平改变有关。其常见病因为动脉粥样硬化、脾动脉纤维肌性发育不良、多次妊娠、门静脉高压、急慢性胰腺炎等。
    少数患者以左上腹部疼痛为主要症状。5%的患者在瘤体破裂前常有较明显的先驱症状：间歇性左季肋区或左上腹部疼痛，疼痛可放射至肩背部，还伴有左肩疼痛。由于瘤体在破裂前突然增大，患者甚至会表现为左肩或右上腹部疼痛，从而被误诊为胆囊炎。
    脾动脉瘤主要的风险是瘤体破裂引起大出血，死亡率高达35%~50%；或瘤体内形成血栓，血栓脱落导致远端动脉栓塞，可造成相应动脉供应区域部分脾梗死。因此，脾动脉瘤一旦确诊，大多需要积极治疗。治疗方法有以下两种：
    1.腔内介入治疗：包括载瘤动脉栓塞术、腔内支架隔绝术等。腔内介入术后并发症发生率明显低于开放手术。
    2.传统手术治疗：手术方法根据肿瘤的部位、大小、局部解剖条件、侧支循环及原发病等具体情况而定。常用的手术方法有动脉瘤切除术和动脉端端吻合术；动脉瘤切除术和自体静脉移植术；动脉瘤切除术和动脉结扎术；动脉瘤切除术和动脉壁修补术。

病例分析   一位67岁的男性患者，8天前无明显诱因出现较剧烈的腹痛症状，无发热，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无腹泻，到当地医院做检查。根据检查结果，医生考虑患者患了脾动脉瘤，明确诊断后，为其进行了腹腔干动脉、脾动脉造影+脾动脉栓塞术。

护理措施

   术前观察及护理要点
    心理护理：脾动脉瘤最危险的并发症为瘤体破裂。脾动脉瘤破裂较少见，破裂率为3%~10%，一旦发生破裂，死亡率可达35%~50%。因此，护理人员术前应向患者科普脾动脉瘤的相关知识，使患者了解脾动脉瘤破裂的危险性及预防脾动脉瘤破裂的方法；叮嘱患者术前预防感冒，避免咳嗽增加腹压，引起脾动脉瘤破裂；告知患者及其家属介入治疗的必要性、安全性及术中可能出现的情况、治疗后可能出现的反应，使患者有充分的准备。
    病情观察：术前，护理人员要预防脾动脉瘤破裂，指导患者卧床休息，定时为患者测量血压；对于有高血压病史的患者，遵医嘱给予口服降压药治疗，保持患者血压平稳，顺利度过围手术期；评估患者外周静脉血管情况，床头备氧气，准备好各种急救物品。如果患者有腹痛症状，提示有破裂风险，常需要进行急诊手术。
    饮食护理：指导患者摄入高热量、优质蛋白、低脂、少渣、易消化软食，并遵循少食多餐的饮食原则。
    术前准备：术前常规检查血液指标，进行心电图、胸片等检查，术前备皮，指导患者进行卧位翻身训练、排便训练，术前禁饮食。仔细询问药物过敏史，做好药物过敏试验。

   术后观察及护理要点
    严密监测生命体征：术后，护理人员仍要密切观察患者的血压变化。
    体位与活动：进行腔内治疗后，患者需要卧床24小时，护理人员可用盐袋压迫穿刺处4小时，并指导患者翻身、进行双足伸屈运动，防止下肢静脉血栓发生。
    观察：观察患者穿刺侧下肢的足背动脉搏动及皮温情况，若皮温降低或足背动脉搏动不明显或消失，说明压迫力度过大，影响动脉血流，容易造成肢体缺血甚至坏死。严密观察患者的腹部体征，观察穿刺口敷料有无渗血、渗液情况。部分脾动脉栓塞术后，脾脏部分组织缺血，会引起组织变性、坏死，坏死物质被吸收后会引起吸收热，且发生硬化的肝脏对来自肠道门静脉血中的细菌灭活能力降低，容易出现菌血症。细菌可被脾阻留，然后容易在变性、坏死的脾脏组织中繁殖，从而出现发热。因此，护理人员应密切观察术后出现的发热情况。如果患者有发热情况，及时进行物理降温，必要时按医嘱给予药物处理。
    疼痛的护理：护理人员应对患者及其家属做好有关疼痛的宣教工作，包括对疼痛症状的认识、评估疼痛的程度。如果患者出现疼痛，护理人员可根据医嘱给予有效的镇痛措施，并做好用药后评估。
    饮食护理：指导患者补充高维生素、高蛋白质、清淡易消化的食物。
    用药护理：覆膜支架植入术后，患者可应用抗凝及抗血小板药物治疗，包括低分子肝素皮下注射，进食后患者加用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷，以预防血栓形成，改善血供情况。用药期间，护理人员要严密监测患者的凝血时间，观察患者全身有无出血点、鼻出血、牙龈出血以及有无血尿、黑粪等症状，一旦发现，及时通知医生调整抗凝和抗血小板药物用法和用量。栓塞术后，对部分患者预防性应用抗生素，对发热、疼痛、恶心、呕吐等进行对症处理。

   并发症的观察与护理
    脾梗死或脾脓肿：是脾动脉栓塞术后常见的并发症。发生脾梗死病例的瘤体多位于脾动脉远端，发生率在30％以下，大多可经非手术治疗或通过侧支代偿而恢复。
    血栓形成：也是术后较常见的并发症，主要与血管内膜损伤、吻合口狭窄、移植血管受压、血流缓慢和血液高凝状况等有关。术后根据手术方式要求，给予相应抗凝及抗血小板药物治疗。
    出血：多与抗凝药物使用有关。术后，护理人员应严密监测患者的生命体征变化、伤口敷料是否有渗血等情况，尽早发现出血征象。
    感染：感染可引起血管移植失败，如吻合口闭塞或破裂出血、切口不愈合、局部脓肿等。
    术后护理时，要严格遵循无菌原则，术后遵医嘱合理应用抗生素。
    吻合口破裂和假性动脉瘤：常由吻合口的动脉壁过于薄弱、人工血管口径不匹配、吻合技术不好等原因造成。术后，护理人员要密切观察患者有无腹部不适、腹部疼痛等表现，若发现异常，及时报告医生进行处理。
    肝功能损害：主要与坏死物质吸收、门静脉血流减少等有关。术后，护理人员要密切观察患者的神经精神症状，及早发现肝性脑病前驱症状。

出院指导

   生活及饮食指导：护理人员要叮嘱患者控制血压、血糖，预防感冒，避免身体免疫力下降，同时指导患者进行适当活动，注意休息，饮食规律，养成良好的工作和生活习惯。
    定期随访：护理人员要叮嘱患者出院后3个月、6个月、1年到医院复诊。

临床护理问题解析

   该患者术后腹痛，护理人员需要采取哪些护理措施？
    1.加强巡视，主动倾听患者的诉说，排除患者因体位制动引起的疼痛。如果是肢体制动引起的不适，术后8小时在穿刺周围无肿胀、敷料清洁、无渗出的情况下，协助患者翻身，按摩受压部位，让患者感到舒适。如果出现血压下降、腹部疼痛加重，要及时告知主治医生排除再破裂的可能。
    2.详细询问患者疼痛的部位、性质，观察患者的情绪，根据患者的描述，应用疼痛数字评分法进行评估，并进行追踪式评分，必要时告知主管医生，遵医嘱应用镇痛药物，并严密观察用药效果。
    3.为患者播放轻音乐，转移其注意力，稳定其情绪。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）