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胃食管反流病的诊断和治疗 |
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胃食管反流病（GERD）是一种常见的消化系统疾病，发病率呈逐年上升趋势，严重影响患者的生活质量。该病是由于胃内容物反流至食管、咽喉、口腔或肺部引起的一系列症状和并发症。 胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起胃灼热、泛酸等症状，以及反流导致的食管黏膜损伤，或咽部、喉部、气道等食管外组织损害。根据内镜下表现，胃食管反流病可分为非糜烂性反流病（NERD）、糜烂性食管炎（EE）和Barrett（巴雷特音译）食管（BE）这3种类型。
常见病因
下食管括约肌功能障碍 下食管括约肌（LES）是食管和胃之间的一道“阀门”。在正常情况下，LES在吞咽时松弛，允许食物进入胃内；其余时间保持紧张状态，预防胃内容物反流。当LES压力降低、LES一过性松弛频繁或LES解剖结构异常时，容易诱发胃食管反流病。
食管清除能力下降 食管经过自身蠕动和唾液冲洗的作用，可以清除反流至食管内的胃内容物。当食管蠕动功能减弱或唾液分泌减少时，食管清除反流物的能力就会下降，增加了胃食管反流病的发病风险。
胃排空延迟 胃排空延迟使得胃内压力升高，容易导致胃内容物反流。常见的引起胃排空延迟的原因，包括胃轻瘫、幽门梗阻、糖尿病性胃轻瘫等。
胃酸和胃蛋白酶分泌过多 胃酸和胃蛋白酶是胃内的主要消化液。当胃酸和胃蛋白酶分泌过多时，反流物对食管黏膜的损伤作用增强，容易引起胃食管反流病。
其他因素 肥胖、妊娠、吸烟、饮酒、高脂饮食、药物（如钙通道阻滞剂、地西泮等）、精神心理因素（如焦虑、抑郁）等也可能导致胃食管反流病。
临床特点
典型症状
胃灼热：胃灼热是指胸骨后或上腹部有烧灼感，通常在餐后1小时左右出现，平卧、弯腰或腹压增高时加重。胃灼热是胃食管反流病常见的症状之一，发病机制与反流物刺激食管黏膜内的神经末梢有关。
泛酸：泛酸是指胃内容物（包括胃酸、胃蛋白酶、胆汁等）反流至口腔或咽部，患者可感觉到口中有酸味或苦味。泛酸多发生在餐后、平卧或弯腰时。
不典型症状
胸痛：部分胃食管反流病患者可出现胸痛，疼痛性质分为烧灼样、针刺样或压榨样，疼痛可放射至背部、肩部、颈部等，容易与心绞痛混淆。
吞咽困难：吞咽困难可为间歇性或持续性，轻者表现为吞咽时有异物感或梗阻感，重者可出现吞咽疼痛、食物滞留感，甚至无法吞咽。吞咽困难的发生与食管炎症、痉挛或狭窄有关。
声音嘶哑：反流物刺激喉部可导致声带水肿、炎症，引起声音嘶哑，甚至失声。
咳嗽、哮喘：反流物吸入气管和肺部，可引起咳嗽、咯痰、喘息等呼吸道症状，严重者可导致哮喘发作、肺间质纤维化等。
并发症
食管狭窄：长期反复的食管炎症和溃疡可导致食管瘢痕形成，引起食管狭窄，患者可出现吞咽困难逐渐加重。
Barrett食管：Barrett食管是指食管下段的鳞状上皮被柱状上皮替代，是一种癌前病变，与胃食管反流病密切相关。
上消化道出血：严重的食管炎症和溃疡可导致食管黏膜血管破裂出血，表现为呕血、黑便等。
诊断思路
症状评估 详细询问患者的症状特点、发作频率、加重和缓解因素等，对于诊断胃食管泛流病具有重要意义。胃灼热和泛酸是胃食管反流病的典型症状，但部分患者可能仅表现为不典型症状，如胸痛、咳嗽、哮喘等，容易误诊。
内镜检查 内镜检查是诊断胃食管反流病的重要方法之一，可以直接观察食管黏膜的形态、色泽、有无糜烂、溃疡、Barrett食管等病变。对于有典型症状的患者，内镜检查结果为阴性，并不能排除胃食管反流病的诊断，此时需要结合其他检查方法。
24小时食管pH（酸碱度）值监测 24小时食管pH值监测可以连续监测食管内pH值的变化，了解反流的次数、时间、程度等，对于诊断胃食管反流病（尤其是非糜烂性反流病）具有重要价值。
食管阻抗-pH值监测 食管阻抗-pH值监测可以同时监测食管内的pH值和阻抗变化，能够区分酸反流、非酸反流和气体反流，对于诊断复杂的胃食管反流病具有重要意义。
食管测压 食管测压可以测定食管下括约肌的压力、长度、松弛功能，以及食管的蠕动功能，有助于评估食管动力障碍在胃食管反流病发病中的作用。
质子泵抑制剂（PPI）试验 对于有典型胃灼热和泛酸症状的患者，如果内镜检查结果为阴性，可以进行PPI试验。患者口服标准剂量的PPI（如奥美拉唑20毫克，每天2次），治疗1周~2周，如果症状明显缓解，可诊断为胃食管反流病。
治疗方法
一般治疗
改变生活方式：改变生活方式是治疗胃食管反流病的基础，包括抬高床头15厘米~20厘米，睡前3小时不再进食，避免摄入高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等食物，戒烟戒酒，避免暴饮暴食，控制体重等。
调整饮食：饮食应以清淡、易消化为主，减少辛辣、刺激性食物的摄入量，避免食用过酸、过甜、过冷、过热的食物。
药物治疗
抑酸剂：PPI是治疗胃食管反流病的首选药物，如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。PPI可以抑制胃酸分泌，迅速缓解症状，促进食管黏膜愈合。一般推荐标准剂量，每天1次~2次，疗程4周~8周。对于重度食管炎或合并Barrett食管的患者，疗程可适当延长。
H2受体拮抗剂（H2RA），如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。H2RA可以抑制胃酸分泌，但效果不如PPI，适用于症状较轻或夜间症状明显的患者。
促胃肠动力药物：促胃肠动力药物可以增强胃肠道蠕动、促进胃排空、减少反流，如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等。对于伴有胃排空延迟的患者，可联合使用促胃肠动力药和抑酸剂。
黏膜保护剂：黏膜保护剂可以覆盖在食管黏膜表面，形成一层保护膜，减弱反流物对食管黏膜的损伤，如硫糖铝、枸橼酸铋钾等。
内镜治疗 内镜治疗适用于药物治疗无效或不愿长期服药的患者，包括内镜下射频治疗、内镜下注射治疗、内镜下胃底折叠术等。内镜治疗的疗效因人而异，需要严格掌握适应证。
外科手术治疗 外科手术治疗主要用于严重的胃食管反流病患者，如合并食管裂孔疝、药物治疗和内镜治疗无效、出现严重并发症等。常用的手术方式为腹腔镜下胃底折叠术。
预防措施
保持健康的生活方式 保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食，减少摄入高脂肪、辛辣、刺激性食物，以及戒烟戒酒，控制体重，避免过度劳累和精神紧张。
避免腹压增高 积极治疗咳嗽、便秘等导致腹压增高的疾病，避免穿紧身衣物、过度弯腰、下蹲。
定期体检 对于有胃食管反流病家族史、肥胖、吸烟、饮酒等高危因素的人群，应定期进行体检，以便早期发现和治疗胃食管反流病。
胃食管反流病是一种常见的消化系统疾病，临床症状多样，容易发生误诊和漏诊。诊断胃食管反流病，需要综合运用症状、内镜检查、24小时食管pH值监测等方法。对于胃食管反流病，应采取综合治疗措施，包括改变生活方式、药物治疗、内镜治疗和外科手术治疗等。
预防胃食管反流病，需要保持健康的生活方式，避免危险因素。有效防治胃食管反流病，可以提高患者的生活质量，减少并发症。
（河南省卫生健康委基层卫生处供稿）
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