□秦 晶

   糖尿病是一种由胰岛素绝对或相对分泌不足以及利用障碍引发的，以高血糖为标志的慢性疾病。糖尿病足是糖尿病常见的并发症，也是临床上发病率较高的并发症，是糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。
    糖尿病足的临床表现多种多样。神经病变表现：患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，行走时有脚踩棉絮感。下肢缺血表现：皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥、弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并下肢间歇性跛行症状。随着病情进展，患者还可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可发生肢体感染。
    糖尿病足的治疗包括非手术治疗、血管腔内治疗、外科治疗。非手术治疗包括一般治疗和药物治疗。一般治疗包括戒烟，控制血压、血糖、血脂，注意患肢保暖，加强运动。药物治疗是运用抗血小板、扩张血管和改善微循环药物进行治疗。局部清创，有效应用抗生素。血管腔内治疗包括球囊扩张成形术、支架植入术等，具有创伤小、简便易行、安全有效等特点。外科治疗主要是采用大隐静脉或人工血管搭桥，重建下肢动脉血流，局部有溃疡者可进行创面处理或植皮。对于血管完全闭塞或发生严重感染且非手术治疗无效、危及生命者，可截肢（趾）。

病例分析

   一名46岁的男性患者4个月前出现右足破溃，于当地医院就诊未见明显效果。我院门诊以“糖尿病足”为诊断将患者收治入院。
    入院时，医护人员对患者进行查体，结果显示：患者右下肢皮温凉；足背动脉搏动未触及；右足第4、第5趾肤色发黑伴破溃，患者诉足部间断疼痛；空腹血糖为15.8毫摩尔/升；既往高血压病、糖尿病史10年，血压、血糖控制差。患者进行CT（计算机层析成像）血管造影检查，结果显示：右下肢胫后动脉、足背动脉重度狭窄。经过讨论，医护人员根据患者的具体情况，为患者进行了右下肢动脉造影并球囊扩张成形术。

护理措施

   术前观察及护理要点
    心理护理：由于糖尿病是一种慢性疾病，加之患者足部病变不易愈合，甚至有截肢的可能，因此患者极易产生焦虑或预感性悲哀的心理。护理人员应及时给予心理护理，鼓励患者积极应对。
    适当活动与休息：叮嘱患者注意休息，休息时避免缺血肢体受压；鼓励患者适当活动，建立侧支循环。
    患肢（足）的护理：观察患肢（足）皮肤的温度、颜色以及末梢动脉搏动情况。叮嘱患者注意保暖，避免使用热水袋、电热毯等直接给患肢（足）加温。不要让患者的肢体暴露在寒冷的环境中，以免血管收缩。保持患者足部清洁，如果有皮肤溃疡或坏死，应保持局部清洁、干燥，加强创面换药。由于神经病变，患者的足部感觉迟钝，护理人员应叮嘱患者穿着柔软、舒适的鞋袜。
    疼痛护理：为患者创造一个安静、舒适的环境，叮嘱患者患肢（足）疼痛时不要过多活动，并遵医嘱给予镇痛药物；教患者掌握一些放松方法，如缓慢呼吸、听轻音乐等，以转移注意力，减轻疼痛症状；遵医嘱给予改善微循环、营养神经、抗感染药物及创面局部处理，减轻肢端缺血、周围神经病变或坏疽症状，使疼痛症状减轻。
    控制血糖：按时为患者测量血糖，应用胰岛素，并引导、教会患者自测血糖，告诉患者低血糖的早期识别与处理方法。如果患者出现强烈的饥饿感、软弱、无力、心悸、多汗、虚脱症状，应立即给予糖类食物，重者立即静脉推注葡萄糖。
    饮食护理：指导患者控制每天摄入的总热量；均衡膳食；保持食物种类的多样化；限制脂肪的摄入量，适量选择优质的蛋白质；减少或禁吃单糖食物及双糖食物；高纤维素膳食；减少食盐的摄入；坚持少食多餐、定时、定量的饮食原则；多饮水，限制饮酒。

   术后观察及护理要点
    病情观察：
    1.严密监测患者的生命体征。术后，护理人员要给予患者持续的心电监护并记录下来，观察患者有无发热。
    2.穿刺部位及手术切口护理。由于术前、术后使用抗凝药物，穿刺部位或手术切口处容易出血，因此护理人员除绷带加压包扎外，还应指导患者穿刺侧肢体制动。
    3.体位护理。术后，保持患者绝对卧床休息，平卧24小时；保持患者穿刺处盐袋压迫4小时~6小时，穿刺处制动6小时~8小时。
    4.患肢的观察。密切观察患肢的皮肤温度、颜色，足背动脉搏动有无较前改善，疼痛有无改善，同时观察患肢有无缺血-再灌注损伤，如患肢有无肿胀加重等。
    5.观察踝肱指数的变化，并与术前做对比，以观察病情的变化。
    药物护理：在患者用药期间，监测凝血酶原时间，观察皮肤黏膜有无出血及皮下瘀斑等情况。若患者有出血倾向，应立即告知医生，调整治疗剂量。
    饮食护理：指导患者饮食。术后当天指导患者多饮水，加速造影剂的排泄、预防造影剂肾病。

   并发症的观察与护理
    急性动脉血栓形成：表现为患者治疗后完全通畅的下肢动脉搏动再次减弱、皮温降低、肤色苍白或疼痛加重。一旦患者出现这些症状，护理人员应立即向医生报告，必要时急诊进行切开取栓、抽栓等治疗。术后，护理人员应遵医嘱及时准确应用抗凝药物及溶栓药。
    血肿及假性动脉瘤：导致血肿或假性动脉瘤的原因可能为反复多次穿刺、导管过粗、血管壁损伤严重、患者凝血机制差、血小板严重减少或术中肝素用量过大、压迫止血方法不当、压迫时间过短、下肢活动过早等。医生应严格把握拔除鞘管的时机，拔管后准确压迫。少量血肿的处理方法：用弹力绷带重新加压包扎，并进行沙袋加压。若患者发生较大血肿或假性动脉瘤，护理人员应及时通知医生，分析原因，必要时进行血肿清除或假性动脉瘤切除术。
    下肢过度灌注综合征：当局部皮肤呈现紫红色，皮温高，局部肿胀，以小腿和足部为明显，可判断为过度灌注综合征。处理措施：让患者的下肢抬高30度，对肿胀部位湿敷硫酸镁，每日3次。对于疼痛难忍者，护理人员应遵医嘱给予镇痛药。若怀疑患者发生骨筋膜室综合征，应及时告知主管医生，进行肢体切开减压术。

出院指导

   饮食指导：对患者进行饮食指导，叮嘱患者饮食要合理搭配，禁食高脂肪及刺激性食物，控制碳水化合物的摄入，同时要补充适量的蛋白质，多食蔬菜、豆类食品，保持大便通畅。
    用药指导：指导患者遵医嘱按时、按量服药，不可擅自更改药物剂量。服药期间，注意观察牙龈有无出血、大小便颜色有无发生变化、有无皮下出血点。

临床护理问题解析

   患者出院时，责任护士应教会患者足部的自我护理措施。
    1.为防止足部溃疡面扩大，护理人员应对糖尿病患者及其家属进行健康教育，指导患者控制血糖、血脂、血压水平，预防感染和受凉，防止血管和神经病变。
    2.每日检查双足是否有红肿、硬结、皮肤破溃等，趾间是否有浸渍、糜烂等。
    3.避免使用刺激性强的肥皂及过热的水洗脚，洗脚前用手测试水温，水温不要超过43摄氏度。洗完后擦干皮肤，尤其是足趾间皮肤。皮肤皲裂者可以适当涂抹护肤品（足趾间不宜涂抹）。注意足部卫生，减少真菌感染。保持床铺整洁、干燥、无渣屑，避免皮肤长期受压。天气寒冷或睡觉时建议穿着柔软的棉质袜子。
    4.应在光线充足的条件下修剪趾甲，不宜修剪太深。
    5.选择底子厚实柔软的鞋子，如布鞋、棉鞋等。穿鞋前，应先检查鞋内是否有异物。注意足部保暖，避免赤脚行走或赤脚穿鞋。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）