影响体重的降糖药有哪些
□焦红军

    2型糖尿病患者多伴有超重和肥胖等特点，超重和肥胖的2型糖尿病患者体重每增加5公斤，心血管风险增加率为13%，卒中风险增加率为11%，死亡风险增加率为27%。
    体重增加还会增强胰岛素抵抗，影响患者对药物治疗的依从性和生活质量。因此，《2018 AACE（美国临床内分泌医师协会）/ACE（美国内分泌学会） 2型糖尿病综合管理策略》和《2018 ADA（美国糖尿病协会）/EASD（欧洲糖尿病研究协会） 2型糖尿病患者高血糖管理共识》均指出，在糖尿病治疗药物选择中，应综合考虑药物的降糖疗效、对体重的影响及心血管的安全性。
    目前，治疗2型糖尿病的药物包括：七大类口服降糖药和两种注射用降糖药。口服药物主要包括格列美脲等磺脲类，瑞格列奈等格列奈类，二甲双胍等双胍类，阿卡波糖等α-糖苷酶类，吡格列酮等胰岛素增敏剂，利格列汀等抑制剂等。注射用降糖药包括：利拉鲁肽等受体激动剂和各种胰岛素抑制剂等。

可导致体重增加的降糖药

　　  胰岛素：是最直接的降糖药物。然而，使用中也存在一定的不良反应，在胰岛素治疗过程中需要谨防低血糖发生。其中，可能是剂量过大，或者胰岛素剂量和主食量不匹配引起的。在临床上，医务人员对胰岛素的低血糖反应非常重视，并采取了应对措施。
　　  对于使用胰岛素的患者来说，还需要注意体重增加的问题。使用胰岛素治疗一段时间以后，患者会有体重增加的现象。这是因为胰岛素不仅可促进葡萄糖的吸收，还可以促进脂肪及蛋白质的合成，而且，由于血糖得到了有效控制，营养吸收也随之改善，容易导致体重增加，甚至肥胖。对此，有的患者因为担心低血糖发生，会刻意加餐，从而摄入能量过多，导致体重增加。其中，有的患者不太注重科学饮食，比如一次吃多了，便自行增加胰岛素用量，也会导致体重增加。
　　  促胰岛素分泌剂：从口服降糖药的作用机理来分析，可以分为促胰岛素分泌剂和其他作用机制药物，前者主要是通过促进胰岛素分泌来发挥降糖作用的，主要有磺脲类、格列奈类等。其中，磺脲类、格列奈类药物对体重有增加的作用。
　　  其他降糖药物：主要有双胍类、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、α-糖苷酶抑制剂，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂），SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）。其中，TZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性，而降低血糖，其常见的不良反应有体重增加、水肿。因此，对于体重超标的糖尿病患者，应尽量避免这类会增加体重的降糖药。
　   对于使用胰岛素的患者，医生要引导其谨防低血糖，同时要告诉患者规律饮食和适量运动，不宜随意增加零食摄入量，由于体重的增加会导致胰岛素抵抗，降低药物疗效，最终导致血糖控制效果不佳。

可导致体重降低的降糖药

　　  除了增加体重的降糖药外，还有一类降糖药可明显降低体重。这类药物在降糖的同时，可改善体重，对超重肥胖的糖尿病患者来说，是不错的选择。
　　  二甲双胍：这种降糖药物美价廉，不仅能有效降糖，还可以减轻体重，主要和其改善外周胰岛素抵抗的作用机制有关。然而，二甲双胍的疗效与体重无关，对于体重偏低的患者亦可以使用，但需要通过饮食调节，改善营养状况。
　　  GLP-1受体激动剂：该药通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用，艾塞那肽和利拉鲁肽是这类药物的代表，均需要皮下注射。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制来减少进食量。因此，这种药物在降糖的同时，能明显降低体重。此外，患者服用这种药物时，常有胃肠道症状（如恶心、呕吐等），也会减少摄食量，减轻体重。
　　  SGLT-2抑制剂：在肾小管中负责糖回吸收的物质叫“钠-葡萄糖协同转运蛋白2”，简称SGLT-2。SGLT-2主要分布在肾脏近曲小管S1段，是一种低亲和力、高转运能力的转运体，其主要生理功能是完成肾小球滤出液中90%葡萄糖的重吸收。SGLT-2抑制剂通过抑制SGLT-2，减少肾小管对葡萄糖的回吸收，大量的糖就从尿中排出，从而达到降低血糖的目的。那么，这种药物也有明显降低体重的作用。
    降糖新药中GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂都能明显降低患者体重，同时对内脏脂肪也有改善作用。因此，医生或药师在为糖尿病患者选择降糖药时，需考虑药物对于体重的作用，以及药物能降低空腹血糖还是餐后血糖。这样，对于糖尿病患者来说，需要进行个体化治疗，才能在控制血糖的同时，达到降低体重、血脂等指标的愿望。
 （作者为郑州大学第二附属医院药学部主任）