提升门诊跟师教学质量
住院医师要坚持四项原则
河南省卫生健康委 徐宏伟
我们常说，促进中医住院医师成长进步，要“读经典、跟名师、多临床”。那么，将这三个要素融为一体的教学活动有没有？答案是“有”！那就是住院医师门诊跟师教学。门诊跟师教学，可直观地反映学员是否常读经典、会读经典，以及是否真正理解经典、活用经典，此为其一；其二是门诊跟师侍诊，这种教学形式是跟师学习的主要组成部分，跟师有多种形式，但是比较直观的就是门诊跟诊，这是基本接近于实际操作的演习，也是学习老师经验、感悟老师思想精华比较直接的学习机会。包括带教老师的“望、闻、问、切”技巧、诊断技巧、遣方用药的奥妙等，是手把手教学。当然，这也算是学员深入临床实际的一种形式，并且是在老师指导下的临床思维训练，是对经典深化认识，提升经典理解能力的最佳形式。因此，各中医住培基地要高度重视住院医师的门诊跟师教学，积极探索住院医师“及早跟师、规范跟师、经常跟师、交换跟师”的常态化教学机制。经过走访调研，笔者认为，要想全面提升住院医师门诊跟师教学质量，就要坚持四项原则（在门诊跟师前，要充分准备；在跟师接诊中，要主动思维；跟师全过程，要做好笔录；跟诊结束后，要及时总结）。
在门诊跟师前 要充分准备
确定教学计划后，在门诊跟师之前，至少一周时间内，学员要认真进行跟师准备。准备内容包括：基础知识，首先是中医经典著作中对本专业疾病或类似疾病病机论述及诊治原则；其次是复习整理所跟老师的专业范围内的基础诊疗知识。如该专业常见病、多发病有哪些，症状有哪些，与类似症状的鉴别诊断要点，该专业常用中药、常用治法、常用方剂。相应的各项常规医学检查项目及其正常指数范围。不妨把上学时的教材拿出来再过一遍，甚至做一些系统的归纳总结，犹如去参加这个专业的一场考试的备考一样，既明白其宏观的知识框架，又基本掌握教材中的大部分知识点，尤其应掌握重点的、细节的、易错的知识点。除此之外，还包括所跟老师专业的临床新进展和目前国内同专业专家们的学术观点。但是，最重要的准备是学员所跟的这位老师的学术观点，能把老师近几年发表过的论文或著作找来，好好研究一番，是最好不过了。如此准备之后，学员就会带着几分期待，几分自信，几分愉悦走进老师诊室。否则，很可能在跟诊时，学员呈现出的是一种迷茫不安的状态。
在跟师接诊中 要主动思维
无论西医专业的住院医师，还是中医专业的住院医师，在进入住培基地接受培训的第一天，就应该强化自己的医生身份、医者意识。要完全按一个合格医师的要求全面规范自己，包括看得见的着装和看不见的态度。
这种主动学习的自我要求规范的心态，会大大缩短从住院医师到独立诊疗合格医师的过渡时间。如果学员具备了这种心态，在具体跟师门诊时，就会主动思考。不仅是跟上老师“望、闻、问、切”的思路，还要在老师的主导下，通过自己所见到的舌苔、脉象，以及患者的综合讲述及表现，在老师得出结论之前有自己的主见。包括病因归纳、病机把握、基本治疗方向和大原则，以及所开方药，尽可能写在自己的本子上。只有这样，等老师给出方子后，才会明白差距在哪里，以及与老师思路不一致的原因。
简单地说，就是把跟诊过程中的每一位患者都当成是一道考试医案题。自己一定要主动思考，提前做答，变我们经常说的“跟老师抄方”为“跟老师对方”。这种反复对方，反复思维校正，是中医师快速成长的秘诀。如果仅仅是跟着老师的思路在走，老师看一个病出一个方，你跟着抄一个方，那就很难学会举一反三，很难学会自己探索。思维上的一前一后，直接决定了跟师效果的一高一低。
跟师全过程 要做好笔录
多年前，笔者曾经在北京协和医院学习，对他们的住院医师规范化培训进行了深入了解，并写了一系列观察心得，其中一篇就是《住院医师的小本子》，现引用其中部分内容：近日在北京协和医院短期进修，有机会“零距离”感受国内一流医院的临床、教育、科研等日常工作氛围。发现医院科室每每召集住院医师集中讨论病例，或组织他们跟师查房时，不少住院医师经常会从自己的白大褂衣兜里掏出一个小本子，随时记录一些什么。后来我跟一位住院医师交流，问他详情，他说主要是记录老师带教过程中提醒的重点问题，自己没有弄明白需要回头查资料的问题，以及临床中自己从来没有遇见过的新问题，还有自己随时产生的灵感和领悟。“如果不及时记录，临床工作学习那么忙，这些问题，80%以上都会很快忘记。俗话说，好记性不如烂笔头！小本子会有大帮助！”记录可以有效提高学习效果！这是在北京协和医院进修之前摸索了很长一段时间才总结出来的一条经验。
其实，不仅仅是住院医师，在北京协和医院，很多知名专家也都是随身装着一个小本子。近日细读张之南先生所著的《治学与从业——一名协和老医生的体会》，在其中一篇《如何从日常临床工作中提高——谈资料的积累和整理》的文章中谈及临床资料的积累方法，开篇就介绍道：“每个人都有自己的方法，我的习惯是平时总带上一个小本子，随时收集和记录有用的临床资料和遇到的问题，诸如门诊或查房时看到的特殊病例，包括成功的病例和诊治失败的病例，写下病历号和简单的几个字的要点和问题所在，为的是提醒自己空闲时较详细地写出。再如手术后发现原来判断有误，就分析一下当初为什么判断有误，有何教训，当时有什么问题没考虑周到，记录下来，免得以后再犯同样的错误。记录的内容可以是自己的经验，也可以是听到的病例，特别是出院病例讨论或死亡病例讨论中所涉病例，有参考价值的应该简单记录下来……有什么新治疗、新药物，剂量如何，也应记下，以后如果遇到类似的患者和病情，可以参考。”在文中，张之南先生还特别提出，记小本子的方法并不是他的发明，而是学习他的老师张孝骞教授的。张孝骞教授一生共记录这样的小本子多达56本！
因此，在门诊跟师教学中，学员人手一本一笔是标配。同时，笔者建议把手机调到静音状态放到一边，把时间和注意力100%用到跟师学习之中。
跟诊结束后 要及时总结
跟诊结束标志着紧张高速运转的大脑暂时可以休息，但学习并不能止步。相反，跟师后及时总结，尤其是反思性总结，才能够真正让住院医师成长进步。
一个工作单元，老师可能看了30个或40个患者，这些患者交给我们看，能有多少把握。有哪些病例，我们和老师的想法不一样，我们的思维在分析时到底受到了哪些因素的诱导和干扰。一些同类常见病的典型患者，老师用了经方，还是时方，还是自拟方。在组方和每味药的药量上，感悟老师的加减变化。不懂就问，同时多与一块跟诊的同辈们交流、讨论。哪个方子自己还没有背熟，更不会用，哪些症状自己还看得不太明白。
简单总结，是点状记录，要及时补漏、纠错，比如老师用的哪味药自己还比较陌生，那就抓紧查资料学习。老师用的哪个方子自己还没有记熟，那就抓紧记。这是比较简单的反思和改进。复杂一点的总结，可以是跟诊中遇到的有代表性的病例的完整总结，也可以是老师对某一类疾病诊治的系统总结和分析。这种总结就是举一反三的能力，既学习了老师所讲的，又体会到了老师未讲的。如果投入的时间、精力、心思越多，我们的进步就会越快。同时，我们在下一次门诊跟师前，一定还是先预习，先做准备，不同的是在预习中，一定要先把上次跟诊总结中需要改进的部分改好，因为每一次自我纠错，都是一次看得见的进步。 |
上一版
下一版
