坚持党建引领 确保医保基金安全运行
漯河市医疗保障基金稽核中心 吴亚男

    医疗保障事关民生福祉，党中央、国务院高度重视医保基金安全问题。欺诈骗保行为损害群众利益，挑战医保公平正义，对党和政府的形象造成恶劣影响。打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全，是维护参保群众切身利益的必然要求，更是重大的政治任务。医保稽核工作对于推动医保基金监管、保证医保基金良性运行至关重要。2022年是中央和国家机关党的建设“巩固深化年”，为了深入践行新时代党的建设总要求，漯河市医疗保障基金稽核中心坚定不移地推进党建高质量发展，进一步创新工作方式，加大医保基金监管力度，提升医保治理能力，引领医保事业高质量发展。本文重点梳理了漯河市医疗保障基金稽核中心在党建工作与医保稽核业务工作融合发展中的实践经验。

明确党建引领目标任务 让发展更有高度

   作为河南省首批市级医保稽核专职机构，自2021年成立以来，漯河市医疗保障基金稽核中心高度重视党建工作，坚持党建引领，创立“稽核先锋”党建品牌，以打造稽核铁军为目标，发挥党员的先锋模范作用，让党员冲在一线、干在难处、争先出彩，提高基层党组织的凝聚力、战斗力。
    漯河市医疗保障基金稽核中心紧扣“围绕发展抓党建，抓好党建促发展”的工作理念，成立临时党小组，充分利用“红马甲”“小红帽”等，亮明党员身份，把堡垒构筑在稽核最前沿，让党旗飘扬在稽核第一线，把党建工作贯穿到业务工作的各个方面，不断推进党建与业务同频共振，以高质量党建推动高质量发展，切实为民服务解难题，把民生实事做实做细。

筑牢基金监管防线 重拳惩治欺诈骗保行为

   漯河市医疗保障基金稽核中心坚持以人民健康为中心，把维护医保基金安全列为党建工作的重要内容，聚焦群众最关心、最直接、最现实的问题，始终将加强基金监管、维护基金安全作为首要的政治任务，持续保持打击欺诈骗保高压态势，着力管好用好参保群众的“看病钱”“救命钱”。
    破题开局，先行先试，开展全覆盖检查。在无先例、无经验的情况下，漯河市医疗保障基金稽核中心坚持“先点后面、先易后难、先急后缓”的原则和边干边学的工作思路，迅速进入状态，探索自己的模式和路子。综合采取数据分析、现场稽查、病历审核、财务审计、调查走访等方式开展稽核工作，重点查处串换项目、违规收费、超范围结算、违规诊疗等问题，初步形成了日常稽核、专项稽核和重点稽核（举报稽核）相结合的稽核工作“漯河模式”，实现市直职工定点医药机构现场检查全覆盖。2021年，该中心共对418家定点医药机构开展日常稽核，对4家定点医药机构开展专项稽核，对6家定点医药机构开展举报稽核，综合采取了约谈、督促整改、中止医保协议等手段，追回违规医保基金135万元。今年，漯河市医疗保障基金稽核中心持续开展医保“两定机构”日常稽核全覆盖工作，精准打击，强化警示，对检查中发现的问题按照规范程序进行分类处置，及时反馈，确保查处一个、整改一个、规范一个。
    强化培训，搭建平台，提升基金监管能力。漯河市医疗保障基金稽核中心组织集中培训，提升业务素质，坚持常态化开展集中学习、业务小讲堂、经验分享会等活动，进行医疗保障基金使用管理条例、相关政策，以及典型案例剖析等培训，让全员都参与进来，提升培训效果；开展“以工代训”，提高实战技能，以全省规范使用医保基金行为专项治理抽查活动在漯河启动为契机，积极与河南省医疗保障局和河南省医疗保障稽核中心开展业务交流，优化工作方法；组织基金监管人员配合参与抽查，边学边干，提升基金监管实战技能。
    严格监督，创新机制，增强基金监管效能。漯河市医疗保障基金稽核中心积极配合漯河市医疗保障局与卫生健康、公安、市场监管、审计等部门进行综合监管，根据职责权限推进各环节信息共享和互联互通，形成监管强大合力；引入第三方力量参与监管，助力基金监管全方位、精准化；严格落实行政执法全过程记录制度，坚持日汇总、日研判工作机制，确保医保基金安全运行。
    丰富载体，宣传引导，营造基金监管氛围。漯河市医疗保障基金稽核中心以医保基金监管集中宣传月为契机，结合“百县千乡万村”宣传宣讲活动，组建宣传小分队（由党员志愿者组成），引导各定点医药机构发挥党组织的作用，坚持线上与线下相结合、传统媒体与新媒体相结合，大力宣传医保政策、基金监管法律法规、疫情防控期间业务办理流程等；加大案件曝光力度，强化打击欺诈骗保震慑效力，增强全社会维护医保基金安全意识。

工作方式精细化 执法流程规范化

   聚焦从严规范执法，建立健全基金监管执法体系，确保执法工作有章可循。
    准确定位定点医药机构。漯河市定点医药机构数量多、零星分散，缺少完整的统计汇总，检查时只能依靠手机导航搜索。为了高效开展工作，漯河市医疗保障基金稽核中心各科室人员在完成本职工作之余都被补充到稽核科，成为稽核队伍中的一员。由于市区停车费时费力，稽核组采用“单车+徒步”的出行方式，走遍全市的大街小巷，不遗漏任何一家定点医药机构，并根据检查足迹在电子地图上逐个标注点位，绘制出《漯河市医保定点医药机构分布图》，清晰直观地展示全市定点医药机构的数量和分布情况，既为今后的工作提供了科学依据，又方便了群众就医购药和办理医保业务。
    精细编制稽核工作指南。漯河市医疗保障基金稽核中心依据相关法律法规，制定稽核程序文书，编印《漯河市医疗保障稽核工作手册》，为稽核工作提供系统的工作思路、流程和方法体系，做到事前预防、事中审核、事后监督，填补了漯河市标准化稽核工作指导性文书的空白。

加快基层定点医疗卫生机构信息化建设 助推乡村振兴

   2022年是全面推进乡村振兴由谋篇布局进入具体施工的关键一年。漯河市医疗保障基金稽核中心积极推动农村基层定点医疗卫生机构医保信息化建设，加强医疗保障基金监管，助推乡村振兴。
    推进医保经办服务下沉。为了让群众办事少跑腿儿，让基层单位多学知识，切实解决群众的“急难愁盼”问题，今年，漯河市医疗保障基金稽核中心深入推进医保经办服务下沉，在全市开展村卫生室基层云系统上线培训指导工作，专门成立了工作组，先后到漯河市郾城区、源汇区、舞阳县、临颍县、召陵区实地走访调研，深入一线抓指导。工作组向各县（区）的乡镇卫生院信息管理员传达基层云村卫生室系统上线的必要性和医保电子凭证推广应用的必然性，广泛听取意见，并对基层医疗卫生机构网络接入、基层云系统部署维护进行手把手指导，打通医保服务“最后一公里”。
    持续推进医保电子凭证推广应用。漯河市医疗保障基金稽核中心抓住医保信息平台上线的条件，依托基层云平台，做好医保电子凭证、国家医保APP（智能手机的第三方应用程序）推广应用工作，推进“互联网+医保服务”，提升服务效能，把医保电子凭证推广应用向基层延伸，切实提高基层定点医疗卫生机构医保电子凭证激活量和应用量；定期开展业务指导，帮助解决在实际工作中遇到的问题，确保基层医保电子凭证推广应用工作顺利开展。
    加快推进医保信息平台子系统上线应用。漯河市医疗保障基金稽核中心通过医保智能监管子系统应用，在医保部门和乡镇卫生院之间建立费用监管的闭环流程，同时也为医保专项稽核、飞检等提供数据支持；建立统一的医保智能监控子系统，加强大数据应用，强化事前、事中监管，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监管转变。
    漯河市医疗保障基金稽核中心将继续以党建品牌建设为抓手，立足民生，服务百姓，以基层党建带动稽核事业提质增效，全力优化医保领域营商环境，切实维护医保基金安全。