肩周炎合并肩袖损伤的诊治
□孔存龙  文/图

   肩周炎和肩袖损伤都是常见病，对它们的治疗不太一样。因此，如何诊断和鉴别，以及如何治疗，是临床上要关注的问题。

临床病例

患者王某，女性，58岁，郑州人，自由职业者，以“左肩疼痛1年，加重伴活动受限3个多月”为主诉就诊。
    1年前，患者无明显诱因出现左侧肩关节持续性疼痛，疼痛性质为酸胀痛，向左侧肘部及肩胛区放射，活动后加重，休息后可减轻。患者曾就诊于当地医院，被诊断为肩周炎。医生给予外敷等治疗，无明显效果。3个月前，患者无明显诱因出现活动受限，不能完成梳头、穿衣、脱衣等动作，自己进行康复锻炼后疼痛加重，夜间更重，影响睡眠。为寻求进一步治疗，患者来到郑州大学第一附属医院就诊，门诊以“肩周炎合并肩袖损伤？”为诊断将其收治入院。
    患者既往有糖尿病病史27年，口服西格列汀二甲双胍（捷诺达850毫克），一天2次，一次1粒；吡格列酮30毫克，一天1片，自述血糖控制尚可。患者的婚育史、家族史无特殊。
    查体：疼痛评分（NRS评分）6分。双肩外观对称，无瘢痕、皮损、疱疹。触诊：左侧喙突处肌肉附着点、肱二头肌长头腱近端止点、肩胛下肌远端止点、三角肌两端起止点、冈上肌远端止点、冈下肌小圆肌远端止点压痛阳性。肩关节活动受限，外展45度、前举60度、背伸30度。
    从患者的相关资料上，我们大致可以总结出3个特点：第一个特点是50多岁起病，肩周疼痛，伴有活动受限。这是肩周炎的典型特点。我们能直接诊断该患者为肩周炎吗？患者还有第二个特点，3个月前自行锻炼后病情加重，夜间疼痛较重。这个就不太符合肩周炎的表现了，这是肩袖损伤的表现。第三个特点是患者有长期的糖尿病病史，糖尿病患者如果血糖控制不好，肩周炎也不好痊愈，肩袖损伤也不好修复。

临床分析

根据患者的发病特点，我们给出入院诊断：一、肩周炎？二、肩袖损伤？三、2型糖尿病。当然，我们还要与可能引起肩关节疼痛的其他疾病相鉴别，如肩关节肿瘤、肩关节感染、颈椎病、冠心病、肺或胸膜病变。
    患者入院后，我们为患者安排相关的医学检查，以明确诊断。肩关节感染和肿瘤可以引起肩关节疼痛和活动受限。患者的血常规检查、肝功能检查、肾功能检查、肿瘤标志物筛查结果都是正常的，空腹血糖17毫摩尔/升，糖化血红蛋白9.8%。从检查结果可以看出，该患者血糖控制不佳，与其自述的血糖控制尚可明显不符。患者的血沉、C反应蛋白、血常规等检查结果都是正常的，只有降钙素原稍微高一点儿，没有特殊意义，所以对该患者可以基本排除肩关节感染和肿瘤。
    一些心脏病可能不表现为心前区疼痛，反而是放射至肩关节位置的疼痛，所以有肩关节疼痛时，患者一定要警惕心脏病的可能。该患者的心电图和心脏彩超检查结果都没有大问题，所以心脏病可以基本排除。
    靠近左肩部的肺或者胸膜的病变也可以导致肩关节疼痛。该患者的胸部CT检查结果显示双下肺轻度炎症，未见肿瘤病变，所以肿瘤、肺或胸膜病变也基本排除。
    与肩周炎和肩袖损伤最易混淆的疾病通常是神经根型颈椎病，颈椎的颈4、颈5神经支配的是肩关节，如果颈椎病压迫颈4、颈5神经根，就会引起肩关节疼痛。很多肩关节疼痛的颈椎病患者一开始会被误诊为肩周炎。对该患者，我们让其做了颈椎磁共振检查，结果未见明显异常，颈4、颈5神经根未见受压，所以颈椎病也基本排除。
    肩关节疼痛最主要的检查是肩关节磁共振。从这个患者的肩关节磁共振检查报告，可以见到肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、肱二头肌长头腱、喙突下滑囊、肩关节腔、肩峰下滑囊等结构中有大量的炎症信号、水肿甚至积液，并且冈上肌可见部分撕裂，所以对这个患者的肩周炎和肩袖损伤诊断都是成立的。
    至此，对该患者的初步诊断明确：一、肩周炎；二、肩袖损伤；三、2型糖尿病。诊断明确后，对下一步的治疗才好确定方案。

临床治疗

对该患者诊断明确后，我们对其采用基础用药方案：氟比洛芬凝胶贴膏加醋氯芬酸肠溶片进行抗炎止痛，并联合应用中枢性肌肉松弛药替扎尼定。
    全身用药作用较慢，并不能够迅速消除该患者肩关节局部的炎症、水肿和疼痛，必须有一种方法能够直接作用于病变部位，快速改善症状，促进关节炎症的消除和肌腱损伤的修复。基于这些考虑，我们在超声引导下对患者进行肩关节注射治疗。
    关于局部炎症损伤引起的疼痛，我们一般首选的局部注射药物是甾体类药物（曲安奈德、倍他米松或者地塞米松等）。
    甾体类药物具有强大的抗炎作用，能够迅速消除炎症，改善水肿，减轻疼痛。但是，因为这个患者血糖控制不佳，可能针对其应慎用或者禁用甾体类药物。我们采用三氧治疗（又叫臭氧治疗）方法。三氧具有非常好的抗炎作用，它还能够氧化蛋白多糖，减轻滑膜水肿，并能够改善组织缺氧，直接止痛，是非常好的一个抗炎治疗方法。该患者进行三氧治疗后，炎症迅速消除，疼痛也明显缓解。
    这个患者除了肩周炎，还有肩袖损伤，而肩袖损伤的修复相对困难。这些年来，在运动医学领域，PRP（富血小板血浆）注射治疗技术应用非常广泛，NBA（美国男子职业篮球联赛）湖人队球员霍华德就因为肩关节盂唇撕裂，接受了PRP注射治疗并取得了非常好的效果。PRP注射治疗是抽取患者自身血液，提取PRP，应用于患者自身，加速人体的自然愈合，促进骨和软组织再生。提取的这些PRP成分，不仅为组织修复提供了“浓缩的营养”，还为组织修复创造了更好的修复环境，能有效促进和加速组织修复。
    我们借助疼痛科医生的“第三只眼睛”——超声，对该患者进行了三氧和PRP注射治疗。在超声下，可以非常清楚地看到病变部位，进行穿刺，能够准确地将穿刺针刺入相应的病变部位，达到靶点治疗的目的，并能够避免损伤血管神经等组织结构带来相应的不良反应。
    这个患者最后的转归非常好，住院时进行了基础的药物治疗，在入院的第2天和第4天进行了肩关节三氧治疗后，疼痛评分迅速由中重度疼痛的6分降到了轻度疼痛的3分，然后在第6天和第13天分别进行了肩关节PRP注射治疗。出院时，患者的疼痛评分仅1分；一个月后随访，患者的疼痛基本消失。（作者供职于郑州大学第一附属医院）