“金标准”选错了也不“金”
□卢建敏

众所周知，冠状动脉造影在冠心病的诊治中，特别是在不明原因的胸痛，尤其是可疑心绞痛的鉴别诊断上，是“金标准”！但是，对于明显不符合冠心病引起的心绞痛的患者，或者考虑患者是冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛，是首先选择有创的冠状动脉造影，还是先做无创检查（如动态心电图等），或者一些与胸痛鉴别有关的其他无创检查呢？我相信，大多数心内科医生还是有自己明智的选择的。但是，也确实有不按常理出牌的，我就曾经遇到过这类情况。
    这是一名女性患者，不到40岁，间断胸痛发作，晚上多于白天，与劳累关系不明显，有明显的心理因素。她胸痛发作时，持续数分钟到十几分钟，含化药物后症状缓解。她在当地医院做了冠状动脉造影，没有发现血管问题；做了动态心电图检查，记录到胸痛发作时下壁导联ST段明显抬高6毫米~7毫米。她来到河南省人民医院就诊，我诊断她为变异型心绞痛。对这名患者，我给予钙离子拮抗剂，以及其他相应处理，包括调整心情等。经过治疗，她病情好转，至今没有发作。对这名患者，比较理想的检查应该是先做无创的动态心电图检查，而不是先做“金标准”的冠状动脉造影。
    最近，我还诊治过这样一个患者。该患者活动时感觉前胸后背痛，部位不固定，后背明显，后背有明确的、可以触摸到的压痛部位，持续时间达一小时以上，平卧休息时疼痛缓解，疼痛发作时做一般心电图检查未见异常，做动态心电图检查也未见异常。根据其疼痛特点、部位、持续时间，当地医院心内科医生、骨科医生都认为其疼痛不符合心绞痛。因在当地医院疼痛治疗效果不佳，患者及家属对诊断有疑惑，就来到郑州一个大医院就诊。这里的一位心内科专家也说不像心绞痛，但建议患者住院做冠状动脉造影，说如果冠状动脉造影检查结果排除了血管问题，再寻找其他病因。听了这个建议后，患者及家属不知道如何是好，四处打听后找到了我。
    就这名患者来说，退一步讲，说血管有问题，能解释目前的前胸后背痛吗？如果根据目前疼痛的性质、部位、持续时间判断，明显不符合心绞痛，做冠状动脉造影的意义何在？是不是让患者去疼痛科或脊柱脊髓科就诊，比让其住院做冠状动脉造影检查更合适？
    最近在门诊，我还遇到过几个患者，他们因心悸、心慌在当地医院就诊。当地医院医生让他们先做了冠状动脉造影检查，未见异常。医生对患者说血管没事，不需要放支架，建议出院，至于患者的情况属于什么问题，没做过多解释。无奈，患者带着疑惑和造影光盘，来到河南省人民医院就诊。这类情况，在门诊上并不少见。
    对此，我不由得回忆起2013年自己发表在《医学与社会》杂志上的一篇文章——《人文视阈下的医疗高新技术应用分析》。文中有这样一个观点，就是面对有可能需要医疗高新技术的患者，能否为他（或她）制定最优化的诊治方案，起决定作用的首先是医生是否具有较深厚的文化底蕴与较高境界的人文思考，其次才是专业水平的高低。一些医疗高新技术治疗某些疾病的成功率不是百分之百，治疗后疾病会复发，或者效果达不到预期。而部分医生在向患者介绍该技术时，强调好的一面多，无效或不利的一面少，或轻描淡写，或多或少存在报喜不报忧的现象，这可能为医疗纠纷的发生埋下隐患。因此，为了有效发挥医疗高新技术的作用，减少其可能给患者带来的负面作用，医生在为患者制定治疗方案，尤其是涉及医疗高新技术的应用时，应评估其利弊以及可行性、必要性，多一些人文情怀与思考。只有在人文精神的引导下，高新技术的应用才能保持正确的方向；而对患者的人文关怀一旦有了医疗高新技术作为支撑，就能更好地解除患者的病痛。
 （作者供职于河南省人民医院）