□荣春蕾  温 瀑

   心房纤颤简称房颤，是临床上最常见的有害性心律失常之一，发病率可达5.4%，并随着年龄增长而升高。房颤是血栓栓塞性卒中的独立危险因素，约有20%的缺血性卒中是由房颤导致的，房颤患者是正常人卒中风险的5倍。与其他原因引起的卒中相比，房颤导致的卒中更危险：1年内致残率升高近1倍；1年内卒中复发率升高近4倍；1年内死亡率升高近2倍。因此，重视房颤，是预防卒中的重要措施，而在房颤的一系列治疗中，抗凝治疗可以有效降低房颤患者卒中的发生率，是房颤患者预防卒中的“法宝”。
哪些房颤患者需要接受长期
口服抗凝药物治疗
    房颤患者需要卒中风险评估后，遵医嘱进行抗凝治疗。房颤卒中危险CHA2DS2-VASC（是对房颤患者进行卒中危险评估的评分方法）评分法（见表1）。积分≥１分的男性，或≥２分的女性房颤患者，如无禁忌，均应长期口服抗凝药治疗。
常用的口服抗凝药物有哪些
华法林
    华法林为间接作用的香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。然而华法林是一把“双刃剑”，剂量不足则容易导致血栓形成，剂量过大则会给患者带来出血风险。由于华法林剂量个体差异大，临床通常需要监测INR（International Normalized Ratio，国际标准化比率），以评估抗凝效果。
    华法林的应用较为烦琐，患者需要定期抽血化验常规监测INR，并根据INR调整剂量。一般来说，房颤患者INR在2.0~3.0范围内，华法林能够达到最佳抗凝强度，又不会发生出血风险。
    华法林的疗效受多种药物和食物的影响。
    西药影响：肝素、尿激酶、头孢、别嘌呤醇、阿司匹林、苯妥英钠、胺碘酮、甲状腺素、广谱抗生素、降糖药、抗抑郁药、降脂药等增强其抗凝作用。口服避孕药、雌激素、维生素K制剂、巴比妥、制酸药、利尿剂（如螺内酯、呋塞米等）降低其抗凝作用。
    中药影响：丹参及其制剂、银杏制剂、当归、黄连、黄柏、南非钩麻、番木瓜、小白菊、生姜、甘草、紫苜蓿、茴芹、旱芹、母菊、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行等增强其抗凝作用。人参、西洋参、茶叶、贯叶连翘、宁夏枸杞、地榆、蒲黄、血余炭、藕节、小蓟、侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、刺儿菜等减弱其抗凝作用。
    食物影响：大蒜、芒果、木瓜、生姜、葡萄柚汁、鱼油、核桃仁等增强其抗凝作用。富含维生素K的食物，如芦笋、西兰花、甘蓝、酸奶酪、绿茶、动物肝脏、蛋黄、豆类、胡萝卜、西红柿、红花油、大豆油、海藻类、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、生菜）及梨、苹果、桃、橘子等减弱其抗凝作用。
新型口服抗凝药
    新型口服抗凝药，如利伐沙班、达比加群酯克服了华法林的诸多不足，使用更为简便，具有不需要频繁抽血监测，服用方法简单，与药物和食物相互作用少，有良好的安全耐受性等特点。
抗凝治疗的注意事项
服用抗凝药物期间出血
    无须处理：小出血，如刷牙时牙龈出血，皮肤磕碰后有出血点等。
    需要就医：大小便出血或突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时，危害相对比较严重，需要立即就医。
服用华法林期间INR异常升高
    服用华法林期间INR异常升高，建议患者立即与主管医生联系，遵医嘱治疗。INR异常升高或出血时的处理（见表2）。
治疗期间漏服了抗凝药物
    漏服华法林：4小时内，当时补上；超过4小时，无须补服，于第二天继续正常用药，不可在第二天加倍用药；某一天漏服华法林，第二天可增加半片，第三天再回归正常。
    漏服新型口服抗凝药：每天1次的药物（如利伐沙班）漏服12小时内，每天2次的药物（如达比加群酯）漏服6小时内，补服前次漏服的剂量；超过上述期限不补服，且下次仍使用原来剂量，不加倍；如忘记是否服用，每天服用1次的药物立即服用1次，以后按原常规时间和剂量服用，每天服用2次的药物下次按常规时间和剂量服用。
抗凝治疗是场“持久战”
应长期坚持
    1.房颤是慢性疾病，需要坚持长期抗凝治疗。房颤需要长期坚持抗凝治疗，症状的轻重并不是开始或停止抗凝治疗的标志。如果患者出现负面情绪，家属应与医务人员一起加强对患者的心理疏导，消除其顾虑和不良情绪，提高患者用药依从性。
    口服华法林抗凝治疗的患者，在对患者进行健康教育的过程中，重视患者自身对华法林抗凝依从性的促进作用，帮助患者正确分析服药依从性与INR的关系，促进患者的自我管理。
    2.抗凝治疗的同时，定期随访不可忘。抗凝患者都应根据医生要求定期随访，每次随访核对的信息有：是否按时按量服用了抗凝药物；是否同时服用了其他药物；是否存在血栓栓塞并发症；是否存在药物不良反应；是否有出血征象和危险因素。