吞咽障碍，康复治疗很关键
□庞利红

康复医学是以恢复伤病员的人体功能为目的的医学分支学科，以残疾人及急性病恢复期、慢性病、老年病患者等为服务对象，主要研究残疾预防、功能评定和康复治疗等问题.近年来，河南科技大学第二附属医院康复医学科在患者吞咽障碍诊疗方面取得了一定成绩，形成了自己的特色。
    吞咽障碍的概念、临床表现
    吞咽是人类赖以生存的基本生理活动之一，是指食物从口腔经咽、食管输送至胃的运动。吞咽障碍是下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内的一种临床表现。
    吞咽障碍的临床表现包括：1.引发吞咽动作困难；2.鼻内容物反流；3.咳嗽；4.鼻音重；5.咳嗽反射减弱；6.噎塞；7.构音障碍和复视（也可伴有其他导致口咽部吞咽困难的神经症状）。
吞咽障碍的分类
    依据解剖功能结构的变化情况，吞咽障碍可分为神经性吞咽障碍和结构性吞咽障碍两类。
    神经性吞咽障碍：吞咽障碍由神经性疾病导致时，称为神经性吞咽障碍。目前临床上最常见、研究最多的是脑卒中后的吞咽障碍，此类吞咽障碍解剖结构没有异常，属于口咽、食管运动功能异常引起的障碍，多由中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌肉病变等病理因素导致。比如：脑卒中、帕金森病、放射性脑病、脑外伤、第四脑室肿瘤、脑干或小脑病变、脑瘫、严重认知功能障碍或痴呆等；脑神经病变（多发性硬化、运动性神经元病等）；神经肌肉接头疾病（重症肌无力）；肌肉疾病，如多发性肌肉炎、硬皮病、代谢性肌病、营养不良、环咽肌痉挛、口颜面或颈部肌张力障碍、脊髓灰质炎后肌萎缩等。
    结构性吞咽障碍：是口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍。这些异常主要包括吞咽通道及邻近器官的炎症、损伤或肿瘤，以及外伤手术或放射治疗等引起的并发症等。
吞咽障碍的治疗
    脑卒中后吞咽障碍的治疗强调个体化，在没有禁忌证的情况下，在患者入院24小时之内应进行吞咽评估和个体化治疗方案的拟定。吞咽障碍的治疗方法包括摄食训练，如改变食物的黏度、食团的大小、一口量、姿势调整等；吞咽器官的训练；保护性手法等功能训练；对患者进行电刺激治疗、针灸、球囊扩张术等。
    近日，河南科技大学第二附属医院康复医学科收治了一位患者。
    患者张女士，67岁。2021年12月25日，张女士在家中无明显诱因出现左侧肢体无力，左侧上肢抬举费力，左侧下肢行走费力，吞咽困难、饮水呛咳，被诊断为急性脑干梗死。张女士在神经内科治疗后遗留左侧肢体无力、吞咽困难等，于2022年1月25日转入康复医学科，进行康复治疗。
    入住康复医学科时，张女士吞咽困难，饮水呛咳，左侧肌力4级。主管医师胡晓亭对张女士的吞咽功能进行筛查，结果洼田饮水试验4级。胡晓亭为张女士制定了康复治疗方案，进行普通针刺、吞咽功能电刺激、口颜面功能训练、门德尔松吞咽法、冰刺激、球囊扩张术等综合康复治疗。综合治疗15天后，张女士可以经口进食、饮水，洼田饮水试验2级，左侧肌力4级+。张女士病情好转后准备出院。责任护士对张女士再次进行综合康复指导，告知出院后的注意事项。
    吞咽造影检查（VFSS）和软式喉内窥镜吞咽功能检查（FEES）是确定吞咽障碍的金标准。应用这些设备进行检查，能更直观、更准确地评估患者口腔期、咽期和食管期的吞咽情况，了解吞咽气道保护功能的情况，对于诊断、干预手段的选择和咽期吞咽障碍的管理意义重大。
    营养是吞咽障碍患者需要首先解决的问题，若无禁忌证，推荐使用肠内营养。对于肠内营养不能满足需求或有禁忌证的，可选择部分或全肠道外营养。

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正常的吞咽活动有5个分期。口腔前期是第一个时期，人们通过视觉和嗅觉来感知食物。口腔准备期是第二个时期，指的是食物进入口腔，经过反复咀嚼，对食物进行加工处理的过程。主要评估患者的牙齿及舌的活动度。口腔期是第三个时期，指咽喉部位的吞咽过程，即食物由口腔向咽喉部吞咽，主要用于评估患者是否患有疾病，在吞咽过程中是否有梗阻。如果有咽喉部阻塞性疾病，就会引起此处功能障碍，如肌肉运动障碍、咽喉部恶性肿瘤堵塞。第四个时期是咽期，指向胃肠部位输送食物的过程以及相应的反射活动。第五个时期是食管期，指食管对食物的一系列改变，将食物挤压入胃。如果此处有病变，容易导致吞咽障碍，如食管炎、食管癌等疾病。
    引起吞咽障碍的疾病，一种是脑部病变，以缺血性脑血管病为主；另一种是消化系统病变。
    （作者供职于河南科技大学第二附属医院，本文文字由史向娟、范彦瑞整理）