□郭维淮

案例一
    孙某，男，48岁。
    初诊：患者腰腿痛1天就诊。1天前，患者因久坐受凉后出现腰困腿痛，行走困难，坐卧不宁，不敢咳嗽，弯腰翘臀，行动迟缓。查体：腰椎L4~L5棘突间隙右侧压痛明显，并向下肢放射，腰部活动受限，直腿抬高试验阳性，10度~20度。CT检查显示：腰椎L4~L5椎间盘右后突出，腰椎L5~骶1中央突出。舌质淡红，舌苔白滑，脉沉弦。
    诊断：腰腿痛。
    辨证：久坐受凉，突受风寒，经脉痹阻，气血不通，督脉受阻。
    证属：痹阻型。
    治法：温经通络，祛风除湿。
    方药：自拟肾着汤加减。黄芪30克，柴胡10克，苍术10克，桃仁6克，红花5克，桑寄生12克，独活12克，全蝎6克，升麻5克，枳壳10克，甘草3克。共3剂。水煎服，每天1剂。
    医嘱：腰部自由体操，避免风寒。
    二诊：服药3剂后，腰痛减轻，腿较前有力，不敢咳嗽，受凉后加重。去枳壳，加防风以增强祛风除湿之力。
    处方：黄芪30克，防风10克，柴胡10克，苍术10克，桃仁6克，红花5克，桑寄生12克，独活12克，全蝎6克，升麻5克，甘草3克。共7剂。水煎服，每天1剂。
    医嘱：腰部自由活动，忌久坐、久站，避免风寒。
    三诊：服药7剂后，腰痛减轻，腿较前有力，腿麻木减轻，可行走100米，咳嗽消失。上方去红花、桃仁，加骨碎补，以补肾壮腰。
    处方：黄芪30克，防风10克，柴胡10克，苍术10克，桑寄生12克，独活12克，全蝎6克，升麻5克，骨碎补10克，甘草3克。共7剂。水煎服，每天1剂。
    四诊：腰腿痛基本消失，腰部活动正常，直腿抬高阴性，行走基本正常，麻木减轻，但是不能久站。效不更方，再服用10剂。水煎服，每天1剂。
    随访患者6个月未复发。
    按语：腰痛的病因病机较为复杂，笔者认为无论是外力致伤，还是风、寒、湿邪浸淫引起腰痛，均与肾气有关。《景岳全书》中记载：“凡腰痛者，多由真气不足。”在治疗腰痛时，除分型、辨证用药外，应注意益气补肾之品的运用，正气来复，邪祛病愈。笔者在临床治疗腰痛时辨证求因，同时配合适当的功能锻炼，使脊柱平衡恢复，经络调畅，肌肉、肌腱、韧带强健，以获得更快、更好、更巩固的疗效。笔者自拟肾着汤，方中黄芪利水退肿、补气升阳；苍术祛风湿、燥湿健脾，为君；红花、桃仁活血，祛瘀通经；桑寄生、独活祛风湿，强筋骨；柴胡、升麻行瘀血，升阳举陷，为臣；佐以全蝎祛风通络、解痉止痛，枳壳行气宽中；甘草调和诸药为使，共奏温经通络、祛风除湿之功效。
案例二
    代某，女，57岁。
    初诊：患者腰部疼痛伴起坐不利1个月就诊。患者1个月前因劳作后感觉腰部疼痛，起坐不利，未做治疗，休息后仍不减轻，并逐渐加重，现不能弯腰、久坐。查体：腰部发硬，腰部压痛明显，活动受限制，直腿抬高试验阴性。X线片检查显示：腰椎前缘不同程度增生。舌质淡，舌苔白，脉数弦。
    诊断：腰腿痛（腰肌劳损）。此乃久坐伤肾，劳则伤气，加之久病，气血运行不畅，瘀阻于腰脊，督脉受损，经络不通，则腰腿痛。
    辨证：虚实夹杂证—气虚血瘀，肝肾不足。
    治法：补气壮腰。
    方药：补气壮腰汤加减。黄芪30克，党参15克，续断12克，当归10克，生白术15克，升麻5克，枳壳10克，香附12克，乌药6克，甘草3克。共7剂。水煎服，每天1剂。
    医嘱：外用舒筋活血祛痛膏（内部制剂）外敷。嘱咐患者忌久坐、久弯腰、久卧。腰部自由活动。
    二诊：服药后患者腰痛消失。后因劳累又出现腰痛，但较上次轻，活动较前灵活，晨起腰硬，活动后减轻。舌质淡，舌苔薄白，脉数弦。该病因劳作引起，延误治疗，则经络痹阻不通，给予温中补气壮腰药物治疗好转，上方去党参、枳壳，加防风10克，桑寄生10克，以通络壮腰。
    处方：黄芪30克，防风10克，续断12克，当归10克，生白术15克，升麻5克，香附12克，乌药6克，桑寄生10克，甘草3克。共7剂。水煎服，每天1剂。
    医嘱：忌劳作，做腰部自由活动。
    三诊：腰痛明显减轻，左下肢久站后酸困不适。上方去防风，加全蝎6克，杜仲10克，以加强活血通络壮腰之力。
    处方：黄芪30克，续断12克，当归10克，生白术15克，升麻5克，香附12克，桑寄生10克，全蝎6克，杜仲10克，甘草3克。共7剂。水煎服，每天1剂。
    连续随访患者6个月未复发。
    按语：《景岳全书》中记载：“凡腰痛者，多由真气不足。”说明气虚是腰痛发病的基础。劳作过度可导致气的耗损而气虚，气虚无以化血则血虚，气虚运化无力则血瘀，气血不能濡养筋骨而腰痛。该患者辨为气虚血瘀、肝肾不足证，治为补气壮腰，应用补气壮腰汤加减和外用舒筋活血祛痛膏。方中黄芪、党参、当归为君，以益气补血；生白术、升麻、枳壳、香附、乌药为臣，以理气止痛；续断为佐，补肾壮腰；甘草为使，调和诸药。诸药合用，共奏补气壮腰、活血通络之功效。
案例三
    白某，女，50岁。
    初诊：患者劳作后腰痛，腿困，逐渐加重12天。患者12天前因为劳作后出现腰痛、腿困，逐渐加重，腰部活动受限制，行走困难，不能翻身。查体：腰椎L3~L5局部压痛并向右下肢放射，活动受限，直腿抬高试验右侧阳性。脉数弦，舌质紫暗，舌苔白滑。
    诊断：腰腿痛（腰椎间盘脱出）。
    辨证：因劳作后督脉受阻，气血瘀滞于腰脊。此为年老体弱，因劳累伤及气血，气滞血瘀，不能濡养筋骨而逐渐加重。为气滞血瘀之证候。
    治法：活血祛瘀，益气通经。
    方药：益气活血通经汤加减。黄芪30克，防风10克，红花5克，桃仁6克，升麻5克，全蝎6克，木瓜10克，香附15克，乌药6克，细辛3克，甘草3克。共7剂。水煎服，每天1剂。
    医嘱：避免劳作，忌久坐、弯腰，加强腰背肌锻炼。
    二诊：服药7剂后，患者腰腿痛明显减轻，右髋痛，行走时加重。此为瘀血未尽之象。上方去防风，加续断12克，当归10克，以活血利湿，强壮腰脊。
    处方：黄芪30克，红花5克，桃仁6克，升麻5克，全蝎6克，木瓜10克，香附15克，乌药6克，续断12克，当归10克，甘草3克。共7剂。水煎服，每天1剂。
    医嘱：腰部进行适量活动，避免劳作，忌久坐、弯腰。
    三诊：腰髋痛基本消除，腰部酸困。给予患者益气活血、健脾补肾中成药，巩固疗效。服用筋骨痛消丸、加味益气丸（内部制剂）各6克，40剂，每天2次。注意腰部进行适量活动，避免劳作，忌久坐、弯腰，忌饮酒，加强腰背肌锻炼。
    连续随访患者6个月未复发。
    按语：《黄帝内经》中记载：“血实宜决之，气虚宜掣引之。”《伤科补要》中记载：“是跌打损伤之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主。盖肝主血也，败血必归于肝。”结合几十年的临床经验，笔者悟出“气病多虚，血病多瘀”的理念。强调血液循经运行不息，环流全身，周而复始，为全身各脏腑组织器官提供必要的营养，以维持人体的正常生理功能，一刻也不能停滞，血贵在活动流畅，同时根据血病多瘀的病理见解，提出“血以活为贵”的认识。该患者12天前因劳作后腰痛，腿困，逐渐加重，腰部活动受限制，行走困难，不能翻身。方中黄芪、红花、桃仁为君，以活血益气；防风祛风；木瓜舒筋活络化湿；香附、乌药、全蝎为臣以理气通络止痛；细辛温经通络；升麻为佐，升举中气；甘草为使，调和诸药。共奏活血祛瘀、益气通经之功效。
  （作者为全国名老中医）