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浅谈质子泵抑制剂的合理使用 |
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□刘 蔚
质子泵抑制剂具有起效快、作用久、耐受好的特点，是临床治疗和预防胃酸相关性疾病的首选，也正是因为临床应用广泛，目前滥用现象非常严重，当前国内PPIs（质子泵抑制剂）临床使用量和零售金额都迅猛增长，有文献报道存在不合理及过度用药现象。那么，目前我国质子泵抑制剂滥用的情况有哪些呢？我们如何避免这些滥用现象呢？ 质子泵抑制剂的种类和适应证
我们生活中常用的奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等这些带“拉唑”两个字的都是质子泵抑制剂。质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌的最后环节质子泵H+-K+-ATP酶来达到抑制胃酸分泌的作用，是临床常用的一类药物。
质子泵抑制剂是目前临床上抑酸效果最有效的药物，临床上胃酸相关性疾病都可以使用，比如胃炎、胃溃疡、胃食管反流病、幽门螺杆菌感染等，都可以使用质子泵抑制剂进行治疗。
质子泵抑制剂的不良反应
在我国，随着质子泵抑制剂的广泛应用，其潜在风险和不合理应用问题逐渐凸显，现在临床上滥用情况越来越多。1988年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑问世，迄今为止，临床应用的质子泵抑制剂还有雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑和艾普拉唑。近年来，随着质子泵抑制剂滥用现象的发生，国家卫生健康委对这一现象实施管控。2020年12月，国家卫生健康委发布了《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》，这是政府首次对质子泵的抑制剂使用做的一个规范，在这之前，相关专家也做过相关的指南，但是这一次，国家卫生健康委明确规定了质子泵抑制剂的合理应用条款。
质子泵抑制剂长期或高剂量用药可能产生严重的不良反应，比如骨质疏松、骨折、低镁血症、难辨梭状芽孢杆菌感染、维生素B12和铁吸收不良、肺炎、高胃泌素血症、肿瘤等，尤其是老年患者和特殊人群（孕妇、哺乳期女性和儿童），更不能随意使用质子泵抑制剂。除此之外，质子泵抑制剂与其他药物合用会产生不良反应，所以质子泵抑制剂使用之前需谨慎，一定要在专业的医师或药师指导下方可使用。
质子泵抑制剂不合理使用的现状
质子泵抑制剂不合理应用的情况有很多，临床中较常见的有：超适应证用药、用药剂量错误、用药频次错误及预防用药不合理等情况。我举个简单的例子，慢性病患者尤其是老年人服用阿司匹林的特别多，阿司匹林比较常见的不良反应是容易导致胃黏膜损伤。研究表明，在国内，服用阿司匹林的人大多数都在服用质子泵抑制剂以预防胃肠道损伤。但是，其中34.2%的患者并没有胃肠道损伤的表现，是不需要预防用药的。
阿司匹林在生活中用的比较多的原因是它可以用于抗血小板，根据《质子泵预防应用专家共识（2018年）》，使用抗血小板药物，具有下列危险因素之一：年龄＞65岁；有消化性溃疡或上消化道出血史；长期吸烟或有害使用酒精饮品；联合用药（如双联抗血小板药阿司匹林+氯吡格雷）；阿司匹林治疗动脉硬化性心血管疾病合并胃黏膜损伤；慢性肾功能不全透析治疗并服用阿司匹林；存在多种出血高危因素。有以上7种情况中的一种，才可以预防使用质子泵抑制剂，并且只能选用奥美拉唑或艾司奥美拉唑，因为在质子泵抑制剂中，只有这两种可以用于预防用药。
长期（通常定义为6个月以上）或大量应用质子泵抑制剂应随访血常规，警惕其可能相关的潜在不良影响，出现不明原因白细胞减少时应及时停药。建议对使用质子泵抑制剂超过一年并有疑似贫血症状者进行血红蛋白水平的检测，确诊铁缺乏者应评估其继续使用质子泵抑制剂的获益和风险。《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识（2015年）》中指出，对长期服用质子泵抑制剂者出现不能解释的缺铁性贫血时，应考虑到质子泵抑制剂所致的可能性，如不能停用，建议补充铁剂，纠正贫血。
对确诊低镁血症者可补充镁制剂，必要时停用质子泵抑制剂，《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识（2015年）》中指出，当低镁血症者在增加镁摄入仍不能纠正时，建议停用质子泵抑制剂。使用质子泵抑制剂超过6个月者，应逐渐减量至停药。
（作者供职于河南大学第一附属医院）
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