长期餐后呕吐 胆结石是病因
□梁宝松

77岁的女患者，半年来饭后咳嗽呕吐，体重下降明显，在儿子的陪伴下找我看病。她说主要是餐后呕吐，没有腹痛，没有发热，没有尿黄尿。
    患者恶心呕吐，需要按照以下思路进行分析：
    1.中枢性呕吐，多见于颅内高压和大脑神经系统病变，最突出的表现是喷射性呕吐。
    2.前庭迷路问题引起的呕吐，患者多数有眩晕、耳鸣等表现。
    3.反射性呕吐，这一类最常见。关于引起此类呕吐的病因有一个简单的记忆方法，就是按照人体系统和发病率排列记忆。例如，消化系统的胃肠道疾病、肝胆胰腺疾病；心血管系统的心衰；呼吸系统的呼吸衰竭；泌尿系统的肾功能衰竭；内分泌系统的糖尿病酮症酸中毒等；生殖系统的怀孕；最后考虑毒素中毒、药物中毒、电解质紊乱等全身因素。
    根据这样的思路，我首先排除了中枢性呕吐和前庭迷路引起的呕吐，接着就应该考虑消化系统疾病引起的呕吐。
    我详细查看患者带过来的检查单。胃镜检查报告提示：胃底静脉曲张，没有食管静脉曲张，有慢性胃炎。按照一般情况，由胃炎引起的呕吐可能性不大。通过胃镜检查，还在十二指肠降部发现了巨大的憩室。这个部位的憩室，特别容易引起胆总管排泄胆汁障碍，从而引起胆总管结石。
    我询问后得知，患者曾经因为胆囊结石做了腹腔镜胆囊切除手术。
    会不会是胆总管里出现了结石？
    可是，她没有典型的“痛、热、黄”三联征，也就是胆总管结石的腹痛、发热和黄疸三联征。
    综合考虑，我需要警惕胰腺疾病引起的区域性门脉高压，需要了解患者有没有自身免疫性肝病，需要警惕患者有没有胆总管结石。因此，我给患者开了肝胆胰腺磁共振平扫加动态增强扫描、MRCP（磁共振胰胆管造影）检查单，还有自免肝抗体检查。
    患者拿着检查结果过来找我。果然，在她的胆总管内发现了结石。
    胆总管结石多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。
    胆总管结石实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石分为原发性和继发性。
    原发性胆总管结石可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管；继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。
    胆总管结石的临床表现及患者病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛、发热和黄疸三者并存，这是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加上胆囊的收缩、胆总管的蠕动，可使结石发生移位。一旦梗阻解除，胆汁不流通症状就会缓解。但是，如果患者胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎，就会病情发展迅速，近半数患者很快出现烦躁、谵语、嗜睡、昏迷，以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，若不及时治疗，常在1天~2天甚至数小时内因循环衰竭而死亡。
    我告诉患者，可以选择在河南省人民医院消化内科住院，医务人员会通过口腔插入十二指肠镜，找到胆总管在十二指肠的开口，伸进去一个金属网篮，通过微创的方法，肚皮不用开口，把石头“掏出来”！当然，胃底静脉曲张的背后究竟隐藏着什么，我们还需要进一步检查。
    其实，在临床上，很少有患者会照着教科书生病。但是，万变不离其宗，只要我们有清晰的临床思路，善于思考，隐藏再深的病因，也会被我们挖出来！
    （作者供职于河南省人民医院）