心脏病导致患者下肢水肿
实施主动脉瓣置换、冠状动脉搭桥和左心室流出道疏通术
□徐宏耀

病例
    年近八旬的朱女士以前呼吸困难、胸闷，这两年又出现了下肢水肿，越到晚上越严重，一走路会更厉害。她在当地乡镇卫生院一直按照高血压病和糖尿病治疗，虽说有点效果，可没过多久又会复发，两年间光住院都不知道住了多少次。
    今年5月，朱女士的双腿肿得更厉害了，连两层楼都无法自己走上去，这期间还常常拉肚子，忍了半个月后，在儿女的坚持下转入当地市级医院接受治疗。
    “不是血糖高，也不是结肠炎，你这是心脏病啊，得赶紧治，别耽误了。快去河南省胸科医院吧！”听了医生的建议后，朱女士在儿女陪伴下转诊至河南省胸科医院心血管外科二病区。
    “老人的心脏确实有很大问题，主动脉瓣严重狭窄且重度钙化，冠状动脉前降支近端出现90%狭窄，同时左心室流出道也有重度狭窄，这3种病都属于左心疾病，这也是老人前期出现呼吸困难、胸闷的原因。更何况老人现在已经出现了下肢水肿，这说明左心疾病已经严重影响到了右心，出现了右心衰，再不治疗会发展成全心衰，那时再治疗就迟了！”详细检查后，我对朱女士说。
    朱女士女不解的是，完全走不了路也没几个月，为什么心脏病就变得这么严重？
分析
    正常情况下，我们的心脏血液按照右心房-右心室-肺动脉-肺静脉-左心房-左心室-主动脉这一路径进行循环。可朱女士的心脏血液在循环中出现了两处阻挡：一处是因左心室流出道重度狭窄而阻挡了大部分血液射出；另一处是因严重钙化和狭窄的主动脉瓣发生了二次阻挡，使已经减少的血液无法正常射入主动脉，淤积在左心房，致使左心房和与之相连的肺部压力增高，从而出现肺水肿、呼吸困难等症状，同时由于肺部压力的增高致使右心室向肺动脉射血变得非常困难，而回流淤积在右心房和上下腔静脉的血液又会引起肝肿大、下肢水肿，甚至右心衰等严重后果。
    “情况很严重，如果不及时纠正，朱女士随时有猝死风险，现在必须手术！”副主任医师李友金根据朱女士的身体状况为其制定了治疗方案。5天后，朱女士的左心衰得到有效控制，下肢水肿得到明显缓解。
手术治疗
    随后，我主刀，李友金等辅助，立刻为朱女士实施了“主动脉瓣置换+冠状动脉搭桥+左心室流出道疏通术”。
    术中，为了有利于患者围术期的恢复，减少主动脉阻断时间，我先在心脏不停跳的情况下为患者实施了冠状动脉搭桥术，对病变血管进行重建。
    在心脏不停跳下完成冠状动脉搭桥术，可以避免术中出现心肌缺血、再灌注损伤，但随之而来的是对整个手术团队更高的技术要求。在跳动的心脏上完成细如发丝的血管吻合，要求主刀者每一针的操作都要精准。我找准位置，稳稳下刀，游离，缝合，一气呵成！随后，仔细清除钙化组织，置换主动脉瓣，对狭窄的左心室流出道进行疏通。耗时6个小时，手术顺利完成。
总结
    这台手术的难点在于：
    1.严重钙化的主动脉瓣在置换时易碎成颗粒状，术中需要仔细清除，以防脱落的钙化颗粒掉入血管而造成栓塞。
    2.在对严重狭窄的左心室流出道进行疏通时，手术团队谨慎清除肥厚肌束。在整个过程中，操作必须做到精准，避免冠状动脉间隔支发生损伤。
    整个手术过程非常顺利。术后对患者进行超声探查：左心室流出道流速恢复正常。
    患者在综合重症监护病房医务人员的精心治疗下，术后第三天顺利返回普通病房。
    随着年龄的增长，老年人的心脏瓣膜结缔组织极易发生退行性变、纤维化及钙化，导致瓣膜功能异常。主动脉瓣狭窄是老年人较常见的一种心脏病。在这里，我提醒大家，主动脉瓣狭窄早期症状不明显，病情加重后患者会出现活动后心悸、气短、头晕等症状，若不加以干预，将会不断加重，从而出现左心衰甚至右心衰。身体出现不适，患者应尽早就医。
 （作者供职于河南省胸科医院；徐紫渝整理）