PCI高危患者的识别和预处理
□张金盈  苏静怡

   在经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）过程中对高危患者进行识别和预处理至关重要。患者PCI相关风险包括手术本身的风险，如术中各种并发症、血管急性闭塞、冠状动脉穿孔、支架脱落、外周血管损伤与栓塞等，以及围术期用药带来的风险，如过敏、肾损害与出血等。

PCI高危患者的识别

      PCI术中的高危因素包括年龄、女性、LVEF（左心室射血分数）＜40%、Cr（肌酐）＞1.5、糖尿病和急性冠状动脉综合征（ACS）等，除此之外，还需要注意识别高危患者的临床和造影特征，如左主干病变、成角大于45度、血栓性病变、长病变、分叉病变、多支病变以及用药引起的出血并发症。
    年龄
    据报道，接受PCI治疗的老年患者（超过80岁）的风险比年轻患者高2倍~4倍，死亡率高近10倍。
    性别
    尽管男性患者和女性患者之间的PCI成功率相当，但是ST段抬高（ST段抬高，往往预示着存在急性心肌缺血，甚至心肌梗死）型心肌梗死的女性患者的死亡风险和缺血性心脑血管事件的发生率较男性患者高出20%。
    LVEF＜40%
　　  射血分数（EF）降低是PCI患者不良结局的危险因素。据报道，在选取的接受PCI治疗的2030名患者中，EF≤40%（n=293）组患者较EF≥41%组患者，血管造影和手术成功率低（P值分别为0.16和0.09）；主要不良心脏事件（MACE）和心脏死亡率高（P值分别为0.04和0.02），即左心室功能异常的患者具有较高的长期MACE和心脏死亡率。此外，LVEF＜30%、靶血管供应50%的存活心肌、双侧乳头肌血供受损、危险性积分大于3的患者易出现心源性休克。
    肾功能不全（Cr＞1.5）和糖尿病
　　  造影剂肾病（CIN）是血管内注射造影剂后导致的肾功能损害，通常定义为基线血清肌酐浓度增加大于25%或0.5毫克/分升（44毫摩尔/升）。
    CIN危险因素包括可改变因素和不可改变因素。其中可改变因素包括造影剂量、水化与否、应用其他肾毒性药物以及近期重复使用造影剂；不可改变因素包括糖尿病、慢性肾功能不全、休克（或低血压）、高龄（大于75岁）以及晚期心力衰竭。在一般人群中，CIN的发病率为1%~2%；然而，在一些高风险患者亚组（如糖尿病和既往的肾损伤患者）中，发生CIN的风险可能高达50％。PCI后出现CIN的患者，无论使用造影剂之前是否存在慢性肾脏疾病，短期和长期死亡率均持续升高。
    急性冠状动脉综合征
　　  据报道，在日本6499例ACS相关性PCI患者中，ACS是年龄小于60岁PCI患者院内死亡的高危因素。
    特殊造影特征
    对左主干病变、成角大于45度、血栓性病变、长病变、分叉病变以及多支病变等高危患者进行PCI时，可能出现扩张部位急性闭塞，大的侧支或远端分支闭塞或广泛微血管痉挛，并可能致死或致残。
    右冠状动脉近段供应大片心肌，窦房结动脉闭塞会导致完全心脏阻滞，PDA（后降支）闭塞会导致急性二尖瓣反流、右心室梗死。前降支近段供应大片心肌，对角支闭塞导致二尖瓣反流。第一大的OM（钝缘支）闭塞导致前侧壁乳头肌梗死，发生二尖瓣反流。右心室支闭塞导致右心室梗死致持续低血压。
    出血并发症
    一项30天随访研究结果显示，与无出血者相比，严重出血事件PCI患者的死亡、心肌梗死、计划外血运重建、复合终点事件发生率均显著升高，且预后不良，30天内的出血并发症是1年死亡率的独立预测因素，风险高于30天内心肌梗死和年龄等其他因素。有效识别出血高危患者，尽早防止出血对改善患者预后极为重要。高龄、女性、低体重和肾功能不全是较为肯定的预测因素。
    1.高龄：老年人的血管弹性下降，药物代谢减慢，合并其他系统病变较多，易发生出血事件。
    2.女性：女性血管较细，肌酐清除率低，出血并发症发生率高于男性。
    在一项研究（前瞻性设计）中，女性在住院期间的严重出血风险较男性高出了43％。
　　  3.肾功能不全：肾功能不全患者易出现药物过量和蓄积现象，加之此类患者的外周血管病变较为严重，是出血并发症的高危人群。
　　  4.基因：基因多态性导致患者对抗栓药物的高反应，是近年来的研究热点。
    在服用华法林钠片的患者中，部分细胞色素P-450和维生素K环氧化酶还原酶的基因变异体携带者，容易出现对华法林钠片高反应性的现象，导致国际标准化比值明显增高；在服用氯吡格雷的患者中，也存在类似情况。
　　  此外，不同临床研究还提示可能的危险因素有贫血、糖尿病、高血压、ST段抬高型心肌梗死、出血性疾病史、应用静脉血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂和急诊介入治疗等。

PCI高危患者的预处理

   术式选择
    1.PCI和CABG的选择
　　  若患者EF＜20%，且满足以下任意一条：（1）PCI仅为开通唯一通畅的血管，尤其是大隐静脉桥血管；（2）需要指引导管深插；（3）病灶形态复杂；（4）病变需要旋磨；（5）血流动力学不稳定、失代偿心力衰竭、严重肺动脉高压；（6）解剖形态不太适合支架植入术，应首选冠状动脉旁路移植术（CABG）。
    2.选择合适的PCI路径，制定手术策略
　　  优先扩张有侧支的血管、ACS的“罪犯血管”、OMI（陈旧性心肌梗死）的病灶、CTO（慢性完全闭塞）病变、次全闭塞的右冠状动脉以及小血管病变。若右冠诊断性造影时压力心室化和次全闭塞，提示右冠状动脉PCI安全。其中“罪犯病变”的识别主要根据ECG（心电图）提示的定位以及造影发现的次全闭塞等。
    术前准备
　　  进行充分的术前准备，进行床边体检和辅助检查，监测末端血氧饱和度、PCWP等指标。合并肾功能不全而需要水化患者，必须监测PCWP（肺动脉楔压）。
    尽早足量使用抗血小板药物
　　  阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）应至少提前一天应用，术中肝素以100单位/千克剂量应用，术后阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）至少服用一年。
    预防造影剂肾病
　　  1.水化  可加速造影剂排泄，静滴等渗盐水应用术前至少3小时，术后至少6小时，总量不少于1升。初始滴速100~150毫升/小时。碳酸氢钠，术前1小时：每小时每千克体重3毫升；术后6小时：每小时每千克体重1毫升。
    2.减少造影剂用量  可降低造影剂肾病发生危险。用2根导丝作为球囊、支架参考定位，通过微导管于血管近段注射1.5毫升造影剂造影，反复应用IVUS（血管内超声）验证每一步操作，手术造影剂使用最少可达15毫升。
    低血压和心功能不全术前使用IABP
　　  主动脉内球囊反搏术（IABP）适应证为EF＜25%，并且靶血管供应大部分存活心肌，危险性积分大于3；血流动力学异常：BP（血压）＜100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）、PCWP＞24毫米汞柱、心源性休克和（或）多支病变。有研究表明，40毫升球囊能增加心输出量约30%。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）