□王 鑫

   恶性黑色素瘤（MM）恶性程度极高，全球每年新发病例约20万例，我国每年新发病例达2万例。
    早期患者术后5年总体生存率（OS）较高，晚期患者术后5年OS为24%~29%，ⅢC、Ⅳ期患者5年OS仅为10%~19%。传统化疗单药总体反应率（ORR）均小于20%。BRAF(一种癌基因)抑制剂的ORR虽达50%，但存在暴发性耐药问题。白细胞介素2、肿瘤疫苗、过继T细胞疗法等因为不良反应重或疗效欠佳未得以推广。
    相比之下，以免疫检查点抑制剂为首的免疫治疗可显著提升患者OS，降低死亡及复发风险，改善无进展生存期（PFS）。

PD-1单克隆抗体

   PD-1属于免疫球蛋白超家族中的CD28/B7家族，在活化的T细胞及B细胞、单核细胞、NK细胞（自然杀伤细胞）、树突状细胞中均有表达，是一个抑制性受体，已知的PD-1配体为PD-L1和PD-L2，同属负性共刺激分子。
    在正常情况下，PD-1与配体结合发挥负性免疫调控作用，避免T细胞过度扩增而导致免疫损伤，维持免疫内环境稳态。在肿瘤微环境诱导下，肿瘤细胞会高表达PD-L1，与免疫细胞表面的PD-1结合，抑制抗肿瘤免疫，这是免疫逃逸的主要机制。
    基于上述基础研究结果，PD-1/PD-L1单克隆抗体通过封锁PD-1/PD-L1信号通路起到抗肿瘤作用。
    目前获批用于治疗黑色素瘤的PD-1单克隆抗体主要包括Pembrolizumab（K药）、Nivolumab（O药），两者均已获批黑色素瘤晚期治疗适应证和辅助治疗适应证。
    一、Pembrolizumab
    Pembrolizumab是一种与PD-1高亲和的人源化的单克隆抗体，2014年获批用于晚期黑色素瘤治疗。一项临床研究于2018年公布了其5年OS为34%，初治患者（23%）OS为41%。
    研究者最先将PD-1单克隆抗体用于实体肿瘤，入组患者最多，随访时间最长，这也奠定了Pembrolizumab的地位。
    随后，该项研究在2018年黑色素瘤研究学会国际大会（SMR）上公布了5年生存数据：一线Ipilimumab（一种单克隆抗体，中文药品名为易普利姆玛）治疗失败患者接受PD-1单克隆抗体治疗后，5年ORR为27.1%，完全缓解（CR）比例达8.3%，提示PD-1单克隆抗体治疗可长期获益。
    随着研究的深入，数据更新了：4年随访数据显示，MM患者PD-1单克隆抗体用2年，其4年OS/ORR显著高于Ipilimumab组。Pembrolizumab组OS为42%，ORR为42%；Ipilimumab组分别为34%和17%。完成2年治疗的患者停药随访20个月时86%维持疗效，进展的患者中8例再次接受Pembrolizumab治疗，最佳客观疗效为1例CR，1例部分缓解（PR），5例疾病稳定（SD）和1例疾病进展（PD）。
    另外，黑色素瘤脑转移发生率在实体瘤中仅次于肺癌，初诊时占40%，患者平均生存期不足4个月。
    在2018年欧洲肿瘤年会（ESMO）上，一项回顾性研究分析了157例（157/1561）脑转移患者，与非脑转移患者相比，中位PFS分别为19.2个月和19.4个月，2年OS分别为45%和49%，2年PFS率均为6%。故研究者认为，Ipilimumab在有无脑转移患者中的疗效和安全性相似。
    但需要注意，在该研究中，脑转移患者的入组条件均为入组前4周内脑转移灶稳定且无新发病灶，且大部分接受过局部治疗。因此，我们认为，对于脑转移患者，单药PD-1单克隆抗体或许不够，应进一步联合局部治疗或Pembrolizumab。
    另一项研究数据显示，Pembrolizumab用于ⅢA~ⅢC期黑色素瘤术后辅助治疗，可降低复发转移风险43%。该结果使得Pembrolizumab在2019年2月获批辅助治疗黑色素瘤Ⅲ期适应证。
    二、Nivolumab
    Nivolumab是一种完全人源化的IgG4单克隆抗体。
    基于两项临床研究结果，Nivolumab于2014年被美国食品药品管理局（FDA）批准用于晚期黑色素瘤治疗。
    此外，还有研究证实了BRAF突变阳性患者也可从Nivolumab治疗中获益，Nivolumab于2016年再次获批用于BRAF突变阳性的MM治疗。
    目前，Nivolumab用于晚期黑色素瘤的Ⅲ期随访仍在进行中。
    在辅助治疗方面，Nivolumab抢先Pembrolizumab于2017年获批。
    早在2017年，一项研究使黑色素瘤成为第一个用PD-1单克隆抗体作为辅助治疗的实体肿瘤。2018年更新的2年随访数据显示，Nivolumab明显优于Ipilimumab。在906例ⅢB-Ⅳ期术后患者中，Nivolumab组和Ipilimumab组无复发生存（RFS）率分别为62.6%和50.2%（P<0.01，P即概率），无远处转移生存（DMFS）率分别为70.5%和63.7%（P=0.34）。亚组分析中（分期、PD-1表达水平和BRAF突变状态），Nivolumab组RFS也均高于Ipilimumab组。
    三、PD-1单克隆抗体的发展与面临的挑战
    PD-1单克隆抗体的出现改变了黑色素瘤的治疗局面。鉴于其临床疗效和毒性特征，PD-1单克隆抗体可能会成为越来越多患者的一线治疗选择。
    但是，PD-1单克隆抗体在发展的同时，还有以下问题值得我们思考和探索。
    1.剂量的确定
    晚期MM治疗PD-1单克隆抗体治疗推荐疗程为2年，剂量选择有调整空间：有研究显示，PD-1单克隆抗体治疗生存曲线有“长拖尾”现象，患者能长期获益，用2年可能是一个理想的时间，进展后再用PD-1单克隆抗体依然有效。
    目前，临床上Pembrolizumab剂量为：2毫克/千克体重，每3周给药1次。部分患者对每3周输注1次的频次依从性欠佳，将来是否有可能提高单次给药剂量、延长给药频率至每4周1次，甚至更长？当然，前提是保证血浆中有足够的PD-1单克隆抗体稳定封闭PD-L1，且不会造成疗效的降低。这些还需要更多的循证医学证据。
    2.适应证的确定
    辅助治疗研究主要针对Ⅲ期术后患者，与经典辅助治疗药物疗效对比暂不明确。
    在辅助治疗研究中，Nivolumab组为极高危复发的ⅢB/C或Ⅳ期术后患者，Pembrolizumab组为ⅢA/B/C期患者。目前，对于ⅡB及Ⅳ期患者辅助治疗是否推荐PD-1单克隆抗体，尚需进一步探讨。
    另外，在试验设计中，Nivolumab对比的Ipilimumab，Pembrolizumab对比的安慰剂，PD-L1单克隆抗体与干扰素、靶向药物的疗效对比不明确。目前没有头对头研究和结果将几项研究直接进行比较，需要更多的临床试验去探索，临床上需要综合不良反应及患者情况进行选择。
    3.获益人群的筛选
    探索生物标志物（biomaker），筛选免疫治疗获益人群。虽然NCCN（美国国家综合癌症网络）指南已将PD-1单克隆抗体作为晚期MM一线推荐，但并非所有患者都适用。
    临床上，MM合并脑转移、肝转移、肺转移的患者单药PD-1单克隆抗体效果不佳，甚至在其他瘤种中还有9%~29%的患者出现疾病超进展现象，且PD-1抗体价格昂贵，怎样筛选出对药物有效的人群很关键。
    目前研究最多的biomaker是PD-L1、肿瘤基因突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性（MSI）、乳酸脱氢酶（LDH）等，但其适用性、检测手段等还没有统一标准。
    我们认为，biomaker在肿瘤中存在相互作用，多个预测因子的联合应用才能更好地筛选出优势人群。而且，疗效预测因子具有动态性，实时监测才可能真正反映疗效预测。
    另外，探索biomaker还可能发现对免疫治疗不利的因素，例如驱动基因的存在，实现精准免疫治疗。
    4.不良反应的诊断
    提高对免疫相关不良反应（irAE）的认识，正确诊断并合理处理。
    相比PD-1/PD-L1单克隆抗体引起的疲劳、皮疹、白癜风、消化道反应等不良反应，irAE可能是致命的。
    临床中要提高对自身免疫性脏器损伤的认识，治疗上主要包括应用糖皮质激素、吗替麦考酚酯、英夫利昔单克隆抗体。临床用药应根据患者不良反应情况进行调整。
    我们认为，回顾分析出现irAE的病例，探索irAE的独立危险因素也是很好的研究方向。这样可以尽早筛选高危人群，提前干预，规避因irAE治疗终止的人群。
    5.耐药性的检测
    中国肢端/黏膜黑色素瘤对PD-1单药反应不及皮肤型，联合血管靶向药、CDK（周期蛋白依赖性激酶）抑制剂可能是出路。
    国内外研究结果均显示，中国晚期黑色素瘤患者对PD-1单克隆抗体的ORR为20.7%，远不及西方人群。但其中非肢端、非黏膜黑色素瘤患者有效率为34%，与白种人相当。这主要是因为黏膜型有效率为0%，肢端型有效率仅为14.3%，西方人群上述两个亚型ORR也不及20%。
    基于现状，我国率先开展了一项Toripalimab（特瑞普利单克隆抗体）联合阿昔替尼治疗黏膜型黑色素瘤的Ⅰ期临床研究，两药联合后，患者ORR高达50%，DCR（疾病控制率）为87.5%。

PD-L1单克隆抗体

   PD-1的配体有PD-L1和PD-L2两种。
   肿瘤细胞高表达PD-L1，在肿瘤微环境的细胞因子的调节下可抑制T细胞抗肿瘤活性，使肿瘤细胞逃避免疫攻击。PD-L1抑制剂可阻断该免疫逃逸通路。
    目前，共有3种PD-L1单克隆抗体，分别是：atezolizumab（阿特朱单克隆抗体）、avelumab（阿维鲁单克隆抗体）和durvalumab（德鲁单克隆抗体）。
    atezolizumab已获批用于尿路上皮细胞癌和非小细胞肺癌。PD-L1抑制剂部分试验结果显示，其疗效维持时间较长，耐受性较好。
    目前，PD-L1抑制剂在黑色素瘤领域中的研究主要集中于Ⅰ期临床试验，治疗前景较为可观。

细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）单克隆抗体

   CTLA-4是T细胞上的一种跨膜受体，与CD28共同享有B7分子配体。
    CTLA-4与B7分子结合，可产生抑制信号下调T细胞的活性，参与免疫反应的负调节，引起免疫耐受。CTLA-4在恶性肿瘤中是上调的，故阻断CTLA-4与B7的结合就可以打破免疫耐受。
    目前，CTLA-4抑制剂主要指Ipilimumab，于2011年4月在美国获批上市。
    一项Ⅲ期临床试验将502例初治转移性黑色素瘤患者随机分两组，分别给予达卡巴嗪（DTIC）+Ipilimumab和DTIC+安慰药，3年OS前组高于安慰药组，3/4级不良反应Ipilimumab组高达56%，安慰药组为28%。
    以上两项临床试验结果促使FDA批准Ipilimumab上市。Ipilimumab的出现可以说是免疫治疗的里程碑，后来因其严重的3/4级不良反应被诟病。
    但我们认为，Ipilimumab的临床疗效不应被全盘否定。对于肿瘤负荷重、进展迅速的MM患者，Ipilimumab仍是选择之一。
    目前的研究方向集中在PD-1单克隆抗体和Ipilimumab的联合应用上，主要探索如何找到增效减毒的平衡点。

免疫联合治疗

   免疫治疗单药比传统化疗延长了患者的生存期，但也有耐药、疗效差等问题。
    随着研究者对免疫逃逸机制认识的深入，以及临床试验验证了免疫联合治疗可进一步提高生存期，目前，免疫联合治疗正向着多样化、增效减毒发展。
    PD-1单克隆抗体和CTLA-4单克隆抗体的联合应用是目前比较热门的研究。大多数研究还处于临床试验阶段，初期数据喜人，但两种免疫调节药物联合后3/4级不良反应率也较高。
    目前，主要的研究热点在于如何调整两种免疫治疗药物的计量和给药方式，以达到减毒增效、协同治疗的目的。
    大多数专家赞同联合给药，如果副作用太大导致患者不能耐受，则考虑序贯给药。

总  结

   综上所述，我们认为，今后免疫治疗的研究重点和挑战将集中在疗效预测因子、免疫联合治疗、免疫靶向联合治疗等方面。
    更多研究成果的出炉，也必将推动晚期恶性黑色素瘤治疗的进展，为患者带来更多的希望。

（作者供职于河南省肿瘤医院）