别开生面的全科师资带教
本报记者 常 娟  通讯员 任琢琢

    “我们看的不是病，而是人。”“人不是问题，问题才是问题。”……4月13日~14日，在河南省人民医院住院医师规范化培训全科专业基地开展的全科师资临床思维教学现场，香港大学深圳医院全科医生蔡飞跃通过案例教学展示了全科思维在临床中的应用。他认为，全科医生首先要做到的是对患者的尊重、平等。从最开始的见面、打招呼，到问诊、查体、解释病情，尊重体现在每一个细节中。其次，全科医生要明白，患者是因为生了病，才会变得不好沟通，变得情绪不好。
    张女士今年50多岁，头痛两年多，一头痛就恶心、呕吐，辗转多家医院多个专科进行治疗，症状均未明显好转。4月10日，张女士从中牟县青年路社区卫生服务中心转到河南省人民医院全科医学科就诊。河南省人民医院全科医学科医生认真查看张女士的病历资料并详细询问症状后，初步判定其为颈源性头痛。医生给予张女士药物治疗，其恶心、呕吐症状得到控制，但头痛依旧时有发生。
    4月13日上午，张女士成为蔡飞跃接诊的第一个病例。蔡飞跃先到“诊室外”迎接张女士，主动和其握手，并轻声询问是否可以让其他医生聆听问诊。在征得张女士及家属的同意后，蔡飞跃开始了现场教学。河南省人民医院全科医生首先对张女士进行问诊，焦点多集中在判定张女士究竟得了什么病，而忽视她因为什么得的这个病。蔡飞跃在一旁引导问诊，比如引导大家对患者目前的患病体验、睡眠、心理、家庭等细节进行询问。等到河南省人民医院全科医生问诊结束，蔡飞跃开始了问诊。
    蔡飞跃首先向张女士做了自我介绍，并没有直接说头痛的原因，而是继续问了几个问题。“阿姨，您希望我们能帮您什么？”张女士说：“只要能把我的头疼看好，我就谢天谢地了。”“肯定能看好。”蔡飞跃语气肯定地说。接着，他又仔细看了一下张女士的影像片子，说：“阿姨，您看您脑部的片子没有问题，没有肿瘤、感染之类的问题，不是脑部肿瘤、感染引起的头痛，不用担心这些大病。我再详细给您检查检查，看是哪里的问题。”说着，他从随身带来的包里拿出了耳镜、鼻镜等工具，开始为张女士做体格检查。做完眼睛的光反射、辐辏反射之后，蔡飞跃说：“阿姨，您的眼睛没有什么问题，不是眼睛引起的头痛。”之后，蔡飞跃又为张女士做耳朵、面部、胸部、腹部、下肢、颈部、背部检查。每检查完一项，他都会做个小结，告知张女士自己的初步判断结果。在检查下肢时，蔡飞跃让张女士坐在椅子上，自己非常自然地给张女士脱掉鞋子、袜子，并单膝跪地，一点点扣听问诊。
    一个全身体格检查过后，蔡飞跃找到了张女士疼痛的原因——颈背部肌肉紧张。之后，蔡飞跃并没有直接给张女士开药，而是询问张女士平时的爱好及习惯。得知张女士喜欢睡高枕头，家里的床也比较柔软时，蔡飞跃建议张女士更换床和枕头，并告知张女士需要用的止痛药和帮助睡眠的药，嘱咐她定期复诊。
    整个问诊过程历时15分钟，张女士改变了刚来医院时放弃治疗的想法，连声感谢医生，表示愿意继续治疗。“心中症结”及病症解除后，4月15日，张女士从河南省人民医院转回基层康复。
    对张女士的诊治结束后，4月13日下午，蔡飞跃展示了如何运用全科思维和青少年沟通。
    小明（化名）今年14岁，是一个非常聪明和敏感的孩子，一直受到全身乏力、睡眠时间延长（晚上9点多睡，每天都要睡到第二天中午，却依旧感觉困）等症状的困扰，反复就诊于北京、山西等地的多家大医院，均未见成效。在网上搜索到河南省人民医院全科医学科，小明于4月12日就诊入院。
    小明入院后，河南省人民医院全科医学科的医生诊断其为心理疾病，但小明拒绝治疗。
    蔡飞跃俯身来到小明跟前，双腿轻触小明的双腿，以大哥哥的姿态尝试着和小明沟通。他首先夸赞小明聪明，学习成绩一直在班里名列前茅，并询问小明有什么兴趣爱好。可小明一直紧握着双手，很少正面回应蔡飞跃的询问和引导。蔡飞跃又尝试问其他问题，可小明依然很少回应。最终，在采取多种迂回手段和小明沟通无果后，蔡飞跃采取了单刀直入的方式告诉小明，他得的是抑郁症，必须正视这个疾病，并手绘出侦探图，让小明自己探索自己的疾病，和其约定第二天早上8点再见面。这次，小明没有拒绝。
    当天夜里，蔡飞跃积极查阅资料，准备再次访谈的内容及工具。4月14日一大早，他就询问小明的家人，小明前一天回去后的状态。了解到小明的情况后，蔡飞跃来到诊室，再次和小明访谈，并同时绘制睡眠的诊治流程图，让小明接受自己是抑郁症导致的睡眠问题。最终，小明信任了蔡飞跃，同意配合药物治疗。
    整个过程并不容易，蔡飞跃直言，小明是他碰到过的很难“搞定”的孩子之一。在为小明诊治的过程中，蔡飞跃也曾想过放弃，但转念一想，“如果我放弃了这个孩子，他以后的经历可能无法想象。和小明沟通不畅，我们不能怪小明，而应该怪他得的疾病”。换言之，全科医生在碰到这类患者时，不要轻言放弃，应该采用多种方式对其进行持续照顾和管理；日常和其交流时，也要多用建议的语气……
    两天的时间，蔡飞跃除了进行病例教学，还以“全科医生的应诊能力”为主题，分别从了解病史、体格检查等几大应诊任务入手，就如何提高应诊能力对河南省人民医院住院医师规范化培训全科专业基地、基层实践基地和省内其他医院的50余名全科骨干师资进行了经验分享，并进行门诊接诊及带教的示范。
    河南省人民医院全科医学科主治医师王淑一表示，蔡飞跃的两句话让其印象深刻，一是“我们看的不是病，而是人！”，二是“人不是问题，问题才是问题！”。王淑一说：“我们要理解他们，让他们认识到自己所患的疾病，并且鼓励支持他们去战胜疾病。我们帮助他们找到生病的原因，和他们共同制定治疗方案。技巧只是一部分，最重要的还是真诚的态度和丰富的医学知识。用心体会，用心去做纯粹的医生，才能像蔡老师所说的那样，当全科医生是一件快乐的事情。”