脊柱转移癌
从分离手术到整块切除
□王 鑫  文/图

   脊柱，是全身众多原发肿瘤的主要转移部位（排在原发肿瘤前三位的是乳腺癌、肺癌、前列腺癌）。
    据文献报道，在乳腺癌自然病程中，有60%~70%的人发生了骨转移。脊柱转移癌给患者和家属带来的痛苦也是巨大的，引起的症状主要包括疼痛、脊柱不稳，以及神经症状（如麻木、肢体无力等），严重的甚至会导致截瘫。

概述

   既往研究认为，发生骨转移后病程进入晚期，患者生存期有限，手术适应证不强。
    近几年，随着化疗、靶向治疗、免疫治疗及激素治疗的快速发展，尤其是众多药物临床试验的招募，大大延长了晚期肿瘤患者的生存期。在较长的生存期内，骨作为肿瘤转移的主要靶灶，发生骨相关事件的概率也逐渐增大。
    肿瘤发生脊柱转移后，由于脊柱承重，紧邻脊髓、马尾神经等解剖特点，随之就会出现不断加重的疼痛，肢体放射痛、麻木，大小便障碍等神经压迫症状。
    一部分尚未侵犯椎管内的转移癌，可以应用调强适形放疗来缓解疼痛，控制肿瘤。但是，肿瘤一旦侵犯椎管内，紧贴硬膜，射线失去了安全空间，这时分离手术就应运而生。
    对于脊柱转移癌，我们科室经过10年的摸索学习，基本上形成了一整套治疗应对方案，可根据转移部位、原发病、转移数量、是否压迫神经、患者身体条件等采取不同的手术方式，力争做到个体化治疗。以下，我采用3个具体病例进行说明。

病例一

   患者为女性，56岁，乳腺癌术后多发骨转移，腰痛伴双下肢麻木无力入院，左下肢麻木感最重。
    检查可见脊柱多发转移，腰1椎体水平压迫脊髓圆锥，肿瘤侵犯椎管，压迫硬膜。椎体外软组织有肿块。患者疼痛、神经压迫症状明显，脊柱不稳，具有手术指征。
    根据相关评分建议以及临床经验，我们讨论后决定进行椎管减压，实施脊髓圆锥-肿瘤分离手术，为后续放疗创造有效的安全空间。
    术中，我们利用超声骨刀整块切除病椎节段及上下相邻的椎板，充分减压脊髓，剪除致压物。应用超声骨刀手术既快出血又少，左侧T12及L1神经根充分减压，病椎椎体后壁肿瘤部分刮除，使肿瘤与圆锥留出有效空间，有利于术后放疗。
    术后，患者疼痛症状消失，神经压迫症状缓解明显，手术历时2小时，出血为200毫升。

病例二

   患者为女性，46岁，乳腺癌术后3年，腰3椎体单发转移。
    患者腰背疼痛，无神经压迫症状，无其他内脏转移，双T评分均支持边界外广泛切除。
    经科内讨论，我们认为全椎体en-bloc切除（整块切除）能够更好地改善术后肿瘤的局部控制情况，遂进行腰3椎体整块切除。

病例三

   患者为女性，52岁，宫颈癌术后T1椎体附件及椎板单发转移。
    患者颈部、左侧肩背部及左上肢尺侧疼痛剧烈，口服吗啡缓解效果不好。肿瘤侵犯T1左侧椎弓根、椎板、棘突和椎管内。
    虽然是单发转移，术前大家讨论认为，由于需要保留C8、T1神经根，且肿瘤已经侵犯椎板及椎弓根，整块切除可行性不够。我们遂进行病灶刮除，并进行后路固定。
    此处为手术难点，患者右侧C6椎弓根发育细小，在没有导航的情况下置钉存在一定的风险。
    术后，患者疼痛消失，神经压迫症状缓解明显。X线复查结果显示，C6、C7、T2、T3椎弓根螺钉位置尚可。患者术后未出现右侧C5、C6神经根刺激症状，术中置钉未发生椎动脉损伤。

总结

    治疗脊柱转移癌的方法有很多：有简单的，有复杂的；有相对安全的，也有相对风险大的。
    医务人员在临床中，应该根据患者的原发病、身体情况、转移数量及部位、有无内脏转移，以及家属意愿等进行综合考虑，选择最为合适的术式。
    能够肯定的是，应用不同术式，对脊柱转移癌进行适时的外科干预，一定能够改善患者的生存质量，甚至能够延长相当一部分患者的生存期。
    至于具体采取什么术式是适当的，应该参考评分系统、术者的脊柱外科能力，以及本院兄弟科室尤其是放疗科的后续治疗配合及综合能力。
    同时，脊柱转移癌手术也进入显微时代。在仪器帮助下，医务人员在术中能够进行精准操作止血，使之前不可做或者出血风险大的手术变为可做、出血可控。
    脊柱外科技术和目前不断发展的靶向免疫治疗一样，正经历着日新月异的发展变化，有望为肿瘤患者提供更好的治疗手段。

（作者供职于河南省肿瘤医院）