□郭宏强

   患者，女，乳腺癌术后复发，经化疗后，应用PD-1抑制剂3次。患者第一次应用PD-1抑制剂后，出现低热，37.5摄氏度左右；第二次应用PD-1抑制剂后出现高热，39摄氏度，持续不退。患者从开始发热至今已有4个月，高热2个月，在此期间应用地塞米松等药物，效果欠佳。患者咨询各位应用PD-1抑制剂专家，均无良策。患者应用PD-1抑制剂3次后，出现软组织肿块及肝转移，出现黄疸、恶心、呕吐等症状。
    患者自述口干，畏寒，发热39摄氏度，剑突下胀满，进食后呃逆，全腹胀满，大便干，小便少、赤黄，巩膜及全身中度黄染，乏力甚，说话时有气无力，叩诊腹部呈鼓音，舌质暗淡红，苔中心黄、水滑，右手脉滑，左手弦数，重按脉滑。
    辨证：肝气犯胃，上热下寒，中焦痞塞，大气下陷。
    处方：柴胡25克，黄芩15克，清半夏25克，黄连3克，干姜15克，人参9克，炙甘草6克，代赭石30克，黄芪90克，当归15克，薏苡仁60克，杏仁10克，厚朴20克，生麦芽30克，瓜蒌30克，生姜5片。共5剂，水煎，每天1.5剂，分3次服用。
    当天，患者19点30分服药，23点时再次服药，夜间体温保持在36.5摄氏度。第二日，患者体温为37摄氏度至37.5摄氏度，腹胀减轻，未再恶心、呕吐，可进食一些米粥。后来几天，患者体温正常。笔者嘱咐患者，药剂可改为每天分2次口服。
    二次会诊：患者口干，但较之前有明显减轻，最高体温为37.5摄氏度，无畏寒，全腹胀满，叩诊有浊音，恶心、呕吐消失，进食后偶有呃逆，乏力，应用开塞露后，进行一次大便为初硬后不成形，之后3日未再有大便，小便量少、色赤黄，全身及巩膜黄染较前加重，舌质淡暗红，有瘀斑，苔薄白，轻微黄，左手脉沉弱，关尺滑数，左手寸关沉弱，尺部滑。
    辨证：气血不足，胃热脾寒，血瘀气滞，膀胱蓄水。
    处方：清半夏25克，黄芩15克，黄连3克，干姜15克，人参10克，炙甘草6克，代赭石30克，黄芪100克，当归20克，厚朴20克，生白术60克，桃仁10克，茯苓15克，泽泻20克，茵陈30克，桂枝15克，生姜5片克，大枣3枚。共5剂，水煎，每天服用1剂。

方剂分析与个人感悟

   患者畏寒、发热、口干、食欲差，左手脉弦数，一派少阳证，故以小柴胡汤和解少阳郁热；剑突下胀满、恶心、呕吐、呃逆，乃中焦痞塞，故合用生姜泻心汤加代赭石，清上温下，降逆止呕；舌苔中心黄，全腹胀满，故加薏苡仁、杏仁、厚朴，以通调三焦，行气渗湿；加瓜蒌则可除痰食积滞，同时有通便之效；生麦芽消食而疏肝，使木不克土；乏力甚，说话时气不承接，故重用黄芪配生麦芽升提大气，人参、当归助黄芪顾护正气。辨证准确，且用药量足，故患者服用1剂后发热得到控制，腹胀减轻、恶心呕吐消失。
    二诊时，患者发热已经得到控制，无畏寒，恶心、呕吐消失，口干减轻，脉已不弦，故不再用柴胡等少阳之药。患者此次右手寸脉、左手寸关脉现沉弱，表明气血不足，久病之人，此时才脉证相应，说明实邪已减少，故将黄芪增为100克，人参10克，当归20克。而右手关尺及左手尺部滑或滑数，同时结合腹胀、呃逆，大小便不畅，可知邪位于中下焦。大便前干而后稀，此乃脾虚不运所致，故在生姜泻心汤加代赭石与厚朴的基础上加大剂量生白术以行气健脾而通便。小便少而赤黄，有微热，全身巩膜黄染，舌质暗淡红，乃膀胱气化失常致小便不行，给予茵陈五苓散加减以利水，有形之水去则无形湿热无所依附而自散去，则低热、黄疸可除。舌质暗，有瘀斑，乃血瘀也，故加桃仁配当归养血活血，同时润肠通便。
    患者久病、体质极差，为虚证；但同时有腹胀、恶心、呕吐、呃逆等实邪停滞之证，为本虚而标实。此时，攻实则体质更虚，补虚则气滞更甚，唯有勉为其难，攻补兼施。故在大剂量黄芪、人参、当归、干姜等保护正气的情况下，又予以大剂量厚朴、半夏、代赭石、瓜蒌等攻实。如果应用剂量太小则杯水车薪，非大剂攻剂无以逐其实，非大剂补剂无以在攻逐之时顾其本。用药如用兵，要克敌制胜需大队勇士冲锋陷阵，防敌偷袭则要固筑营盘。如此，大剂才能快速收到正气扶而邪气退的功效。二诊脉象从首诊的滑数、弦数的实证之脉，辨为二诊寸部或寸关的沉弱脉，此时才脉证相应，说明上焦邪气已退，中焦邪气已轻，故根据脉象与症状，用药重在中下二焦。因邪气已退，故补药加量，并加桃仁加强攻逐之力，此亦如杀敌，敌退则我进。因此，何时“舍证取脉”，何时“舍脉取证”，又何时“舍舌取证”，何时“舍证取舌”，全在于一“心”字，非文字能完全表达。而用药剂量同样也是此理。
    笔者在临床上使用黄芪的用量在15克~150克不等。怎样取量，需要根据脉象、症状综合考虑，但这不是能用文字完全表述出来的。故中国古典哲学中包含的奥义全在一悟字，自悟自得，如人饮水，冷暖自知。这就要医者大量阅读医案，学习别人用药组方的思路与剂量，结合自身临床诊治过程，而慢慢形成方法。清代名医吴瑭曰：“进与病谋，退与心谋”。这句话实为医者之圭臬。
     （作者供职于河南省肿瘤医院）