□牛震丙 牛凤景

叶天士的用药规律

    笔者细品《临证指南医案·中风》，以药测病，发现对中风的病因病机着眼于一个“虚”字，所谓“虚”主要指阴虚。笔者首先将叶天士治疗中风所列52个验方中使用的药物进行记录，发现其共使用了90味中药；又对这90味中药中使用频率在6次以上者进行记录，以便寻求其组方用药的规律。使用频率在6次以上的中药，详见下表。
    从表中可以明显看出，24味中药，使用频率在10次以上的，依次为茯苓、人参、石斛、枸杞子、天麻，分别具有利水渗湿、补虚、祛风通络的功效；使用频率在8次以上的有当归、麦冬、半夏、牛膝、熟地、生地、橘红，分别具有补血、养阴、化痰的功效；使用频率在6次以上的药物有菊花、天冬、羚羊角、天冬、菖蒲、黄芪、蒺藜、五味子、元参、沙参、白芍、陈皮、竹沥，功效分别是补阴、熄风、化痰。以上这些药物配伍有五大特点，即补阴、补气、补血、化痰、熄风。再观每味中药，并依据现代《国家药典中药实用手册》进行归类分析，可发现补虚药占首位。补气药物：人参、黄芪；补血药物：当归、熟地、白芍；补阴药物：牛膝、沙参、麦冬、石斛、枸杞子、天冬；平肝熄风药：羚羊角、天麻、蒺藜。其他利水、理气、化痰、清热、开窍、收涩药：茯苓、陈皮、半夏、橘红、竹沥、生地、元参、菊花、菖蒲、五味子。其中，补虚药11味，占45.83%；平肝熄风药3味，占12.5%；其他药10味，占41.67%。

中风概述

    《黄帝内经》中无中风病名，但对中风的临床表现有详细的论述。比如，《灵枢·九宫八风》曰：“其有三虚而偏中于邪风，则为击仆偏枯矣。”《素问·生气通天论》曰：“阳气者，大怒则行气绝，而血菀于上，使人薄厥。”中风之名首见于《金匮要略·中风历节病脉证并治》，其曰：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数者，中风使然。”中风为中医内科常见病，历来为中医四大难症（风、痨、臌、膈）之首，被历代医家所重视，唐宋以前以“外风立论”，唐宋以后以“内风立论”。
    中风发病急骤，病情变化迅速，轻者风中经络则半身不遂、言语不清、口角歪斜；重者风中脏腑则神志不清、大小便失禁，甚至危及生命。急性期过后，幸存者又多有后遗症，患者生活难以自理，给家庭造成沉重的经济负担。本病四季均可发病，以冬春两季为高发季节，是一种发病率高、致残率高、复发率高、严重危害中老年人健康的疾病。

中风病因分析

    中风的病机虽然错综复杂，然而究其根本当属阴液不足。笔者临床上所见的中风发病年龄有一定的规律性，即40岁以后患病率明显增多。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣；年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”凡阴不足者，必然相对火偏盛，火盛则灼伤津液，津液不足，导致血燥，血燥生风；津液耗损，血行滞涩不畅。论其实质，中风就是“燥”病，燥证导致偏枯发生，枯为干之极，古人常称为偏枯、半身不遂等。《素问·阴阳应象大论》曰：“燥胜则干”，经脉失其濡养，则经脉失去柔和征象，脉道壁燥涩，血行不畅。笔者临床上诊患者脉搏，端直以长，脉管弦硬欠柔和，但应指有力。对该脉象，中医称为弦脉，多数患者伴有高血压病。
    津液和营气均是生成血液的主要物质基础。津液不足则渗注入于血中的水液减少，则血脉中的血液浓度自然升高，出现血黏度增高，血行缓慢，脉管壁燥涩加上血液黏稠，日积月累，使脉管腔隙渐渐狭窄，血液循环越流越慢，脉管完全堵塞，导致气血不通，气血阻于脑窍，夹痰横窜经络，肢体不得气血营养而废矣。此种情况多数发生为风中经络，故本病起病缓慢，相当于西医学中的缺血性中风。《素问》曰：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”津液不足、经脉失于濡养则又易使脉管变脆易裂，火胜风动，气血上逆，上冲于脑，对血管壁必然产生一定压力，在使其脉管不能承受压力的情况下，导致络破血溢脉外，渗入脑髓，神窍被阻，蒙蔽清窍，多致猝然昏倒，不省人事，常伴有半身不遂。此种情况临床多为风中脏腑，多发病迅速。阴虚风胜，易伤阳经，又多袭阳位，头又为诸阳之会，故中风发病部位多始于首，相当于西医学的出血性脑中风。
    叶天士对中风病因病机的认识，完全来源于临床，从临床实际出发，在制方用药方面针对中风病机而设，注重一个“虚”字。故《临证指南医案·中风》曰：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起。”据《素问·至真要大论》里有“燥者润之”和“燥者濡之”的说法。中风属枯燥以滋阴药物治疗，故叶天士知其真谛，采用补血补阴的药物补其津液，故润其燥，使血管滑利，血流通畅，补其津液能使血黏度降低，乃助水行舟之法也。虽用活血通络的药物不多，但从中却能得到活血通络的功效，使肢体充分得到血液濡养，从而使患者症状改善，趋向康复。比如，补气药既能生津，又能推动血液循环；阴虚风动，有平肝熄风药平之；津液不行聚而为痰，用化痰药祛之；阴虚则热，用清热药。从中可以看出，叶天士熟知中风的病因病机，在治疗上经验丰富，遣方施药时面面俱到。

临床上应详加辨证，灵活化裁

    笔者临床上经常按照叶天士的方法治疗中风，疗效显著。由于叶天士遣方施药是针对阴虚津液亏损生燥而设，故对治疗中风来说无论急性期还是后遗症期均可获得显著效果。不过在治疗过程中，医生要经常嘱咐患者多吃蔬菜、素食、水果，补其津液之不足。因津液来源于饮食，由脾胃消化吸收，若食用油腻食物则有碍胃的受纳、脾的运化，易致湿聚成痰。痰湿阻络，气血不通，肢体失养，亦可导致肢体废而不用，故少食油腻食物对预防和治疗中风有益处。
    笔者自拟治疗中风的基础方献给同仁，制方依据《素问·至真要大论》里所说的“主病为君，佐君为臣，应臣之为使”的原则。本方始创于1987年。时至今日，笔者运用本方没有出现不良反应。本方得益于《临证指南医案·中风》的52个验方，方药组成为：石斛12克，枸杞子12克，天麻10克，茯苓10克，人参6克。每日一剂，水煎400毫升，分早、晚两次餐后温服。功用：滋液熄风。主治：中风中经络或中风后遗症。临床表现：头晕头痛，口舌歪斜，半身不遂，偏身麻木，语言謇涩等，舌红暗，少苔或无苔，脉弦细或弦细数。笔者30多年来的临床经验证明，该方对治疗中风中经络急性期和中风后遗症，确有良效。方中石斛、枸杞子相配伍为君，滋养肝肾；天麻为臣，熄风；佐制药茯苓，使君药补而不腻，佐助药，健脾祛湿。人参佐使药补五脏，通血脉，补虚祛实。本方配伍以治本为主，补而不滞。本方是针对肝肾阴虚而设，故治疗时平肝熄风为主。
    笔者在临床中常随证加减，若风痰阻络证，茯苓剂量增加为20克，去枸杞子、石斛，加半夏10克，菖蒲6克，橘红10克，竹茹10克，当归10克；肝阳上亢证，天麻剂量增加为20克，去人参，加天冬10克，白芍10克，牛膝10克，竹茹10克；气虚络瘀证，人参剂量增加为12克，加黄芪12克，当归10克，赤芍10克，牛膝10克；阴虚风动证，去人参，加石斛24克，枸杞子24克，牛膝20克，天冬10克，元参10克，麦冬10克。在基础方随证加减法中，笔者仍使用《临证指南医案·中风》中的90味药之内的药物，继承了叶天士的用药经验。
    运用本方治疗中风，还需要详加辨证，灵活化裁，勿机械套用，同时要加强患者偏瘫肢体的被动活动，让患者进行力所能及的功能锻炼，这有益于早日康复。
    （作者分别供职于淇县人民医院、淇县中医院）